Приложение N 17

Приложение N 17
к постановлению
администрации
Костромской области
от 30 ноября 2015 г. N 433-а

                                                                    ФОРМА

     (Угловой штамп (при наличии)                  Директору департамента

     с наименованием и ИНН                    агропромышленного комплекса

     сельскохозяйственного                            Костромской области

     товаропроизводителя и                    ___________________________

     исходящими реквизитами                             (Ф.И.О.)

     документа)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  постановлением администрации Костромской области

от  "____" ____________ 20 ___ г. N ______ прошу предоставить субсидию на

оказание  несвязанной поддержки сельскохозяйственным товаропроизводителям

в                области           растениеводства        на        сумму

____________________________________________________________, перечислить

                  (сумма прописью)

субсидию на расчетный счет: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение:  документы,  указанные в пункте 8 Порядка предоставления

субсидий    на    оказание   несвязанной  поддержки  сельскохозяйственным

товаропроизводителям    в    области    растениеводства,    утвержденного

постановлением  администрации Костромской области от "____" _____________

20 ___ года N _____.

     Главный бухгалтер _________________ ________________________________

                           (подпись)                (Ф.И.О.)

     Руководитель      _________________ ________________________________

                            (подпись)               (Ф.И.О.)

     Поступило в департамент  агропромышленного   комплекса   Костромской

     области

     _____________ ____________________________ _________________________

        (дата)     (подпись ответственного лица)            (Ф.И.О.)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

             (отметка о соответствии или несоответствии документов

                         установленным требованиям)