Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
губернатора
Костромской области
от 4 декабря 2015 г. N 224

                                           Директору департамента

                                           социальной защиты населения,

                                           опеки и попечительства

                                           Костромской области

                                           от ___________________________

                                            место постоянного жительства

                                           (место временного пребывания):

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                                 (нужное подчеркнуть)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о присвоении звания "Ветеран труда Костромской области"

     Прошу  присвоить  мне  звание  "Ветеран труда Костромской области" в

соответствии    с    Законом  Костромской  области  от  8 июня  2006 года

N 32-4-ЗКО "О звании "Ветеран труда Костромской области".

     Документ,  удостоверяющий  личность  (серия,  номер, кем выдан, дата

выдачи):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

СНИЛС_________________________ ИНН_______________________________________

(СНИЛС и ИНН заполняются при согласии на запрос необходимых документов по

                    каналам межведомственного взаимодействия)

Перечень документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом	Законный представитель (доверенное лицо):
	(фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность):
	серия, номер				дата выдачи
	выдан
	Адрес места жительства:
	Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены:
	(указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

Дата ________________ Подпись ____________________

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя и отчество)

проживающий по адресу: __________________________________________________

                                        (адрес места жительства)

паспорт __________________, выдан _______________________________________

_________________________________________________ "____" __________20__г.

документ, подтверждающий полномочия представителя________________________

_________________________________________________________________________

            (заполняется при получении согласия от представителя)

даю согласие ____________________________________________________________

             (наименование и адрес исполнительного органа государственной

                           власти, органа местного самоуправления)

в соответствии со статьей 9 Федерального  закона "О персональных  данных"

на автоматизированную, а также без использования средств  автоматизации и

обработку моих персональных данных в целях ______________________________

_______________, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом

3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", с представленными

мной сведениями.

     Настоящее согласие дается на период до истечения   сроков   хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии с  законодательством   Российской

Федерации.

     Я ознакомлен(а), что согласие на обработку персональных данных может

быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

_____________ ___________________________________

  (подпись)           (фамилия и инициалы)

"______" ___________________ 20_____ г.

                 (дата)

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "___" __________ 20__ г.

Подпись специалиста ________________________ ___________________________

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                                  Расписка

От ______________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "___" __________ 20__ г.

Подпись специалиста ________________________

Телефон для справок ________________________