Приложение N 4. Примерная форма ведомости на установление выплат стимулирующего характера, установленные в соответствии с утвержденными критериями оценки, медицинскому персоналу

Приложение N 4
к приказу
департамента
здравоохранения
Костромской области
от 17 ноября 2015 г. N 713

                     Примерная форма ведомости

            на установление выплат стимулирующего характера,

              установленные в соответствии с утвержденными

               критериями оценки, медицинскому персоналу

                   за _______________ 20_______г.

Подразделение __________________________________________

Сумма к распределению ___________________________ рублей.

Ф.И.О. полностью

Должность

Базовый размер выплаты

Функция врачебной должности, план

Функция врачебной должности, факт

Норма часов дежурств в месяц

Фактически отработанные часы дежурств в месяц

Критерии оценки коэффициент

Сумма стимулирующих выплат

К1

К2

К3

К4

К5

К6

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Врач-терапевт

Врач-кардиолог

Врач-эндокринолог

Врач-инфекционист

Врач ЛФК

Врач-хирург

Врач-травматолог

Врач-уролог

Врач-онколог

Врач-стоматолог, зубной врач

Врач-акушер-гинеколог

Врач-хирург детский

Врач-офтальмолог

Врач-отоларинголог

Врач-невролог

Врач-дерматовенеролог

Врач функциональной диагностики

Врач УЗИ

Медсестры вышеперечисленных врачей

Фельдшер АПУ

Средний персонал ДДУ

Медсестра по физиотерапии

И так далее

ИТОГО

Дата составления "___" _______________ 20__ год

Руководитель подразделения:

должность ________________ подпись __________ расшифровка _______________

Согласовано: на основании протокола заседания комиссии N ________________

от "___" _____________ 20__ г.

Председатель комиссии:

______________ подпись ______________________________________ расшифровка

Председатель профсоюзного __________ подпись ________________ расшифровка

орган

Проверил экономист ______________ подпись ___________________ расшифровка