Глава 4. Территориальная программа обязательного медицинского страхования (п.п. 18 - 28)

Глава 4. Территориальная программа обязательного медицинского страхования

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Костромской области от 30 августа 2016 г. N 331-а в пункт 18 внесены изменения, распространяющие свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2016 г.

См. текст пункта в предыдущей редакции

18. В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в том числе застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации:

оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования, при заболеваниях и состояниях, указанных в пункте 16 Программы, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита, психических расстройств и расстройств поведения;

осуществляются мероприятия по диспансеризации и профилактическим медицинским осмотрам отдельных категорий граждан, указанных в пункте 17 Программы, аудиологическому скринингу;

предоставляется медицинская помощь при применении вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение), включая обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации. Порядок направления жителей Костромской области на процедуру экстракорпорального оплодотворения утверждается департаментом здравоохранения Костромской области;

осуществляется медицинская реабилитация, оказываемая в медицинских организациях;

проводятся осмотры врачами и диагностические исследования в целях медицинского освидетельствования лиц, желающих усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей, оставшихся без попечения родителей;

проводятся обязательные диагностические исследования и оказание медицинской помощи гражданам при постановке их на воинский учет, призыве или поступлении на военную службу или приравненную к ней службу по контракту, поступлении в военные профессиональные организации или военные образовательные организации высшего образования, заключении договора об обучении на военной кафедре при федеральной государственной образовательной организации высшего образования по программе военной подготовки офицеров запаса, программе военной подготовки сержантов, старшин запаса либо программе военной подготовки солдат, матросов запаса, призыве на военные сборы, а также при направлении на альтернативную гражданскую службу, за исключением медицинского освидетельствования в целях определения годности граждан к военной или приравненной к ней службе.

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования не предоставляются государственные услуги (работы) в медицинских организациях, участвующих в реализации программы обязательного медицинского страхования, не являющиеся страховыми случаями по обязательному медицинскому страхованию (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия) и не предусматривающие в отношении застрахованного лица медицинских вмешательств или комплекса медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию, в том числе констатация (освидетельствование) смерти медицинскими работниками вне медицинской организации; выдача справок о смерти; безрезультатные выезды бригад скорой медицинской помощи.

19. Порядок формирования и структура тарифа на оплату медицинской помощи, оказываемой в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, устанавливаются Тарифным соглашением о реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Костромской области (далее - Тарифное соглашение) в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию устанавливаются тарифным соглашением между департаментом здравоохранения Костромской области, территориальным фондом обязательного медицинского страхования Костромской области, представителями страховых медицинских организаций, медицинских профессиональных некоммерческих организаций, созданных в соответствии со статьей 76 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), включенными в состав комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, созданной в Костромской области в установленном порядке.

Структура тарифа на оплату медицинской помощи по базовой программе обязательного медицинского страхования включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

20. Тарифы на оплату медицинской помощи формируются в соответствии с указанными в пункте 21 Программы способами оплаты медицинской помощи и в части расходов на заработную плату включают финансовое обеспечение денежных выплат стимулирующего характера, включая денежные выплаты:

врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам), медицинским сестрам участковым врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинским сестрам врачей общей практики (семейных врачей) за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях;

медицинским работникам фельдшерско-акушерских пунктов (заведующим фельдшерско-акушерскими пунктами, фельдшерам, акушеркам, медицинским сестрам, в том числе медицинским сестрам патронажным) за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях;

врачам, фельдшерам и медицинским сестрам медицинских организаций и подразделений скорой медицинской помощи за оказанную скорую медицинскую помощь вне медицинской организации;

врачам-специалистам за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

Вышеуказанные денежные выплаты осуществляются с учетом выполнения критериев оценки эффективности деятельности отдельных категорий работников областных государственных бюджетных учреждений здравоохранения Костромской области, утвержденных приказом департамента здравоохранения Костромской области.

21. При реализации Программы в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования применяются следующие способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам:

1) при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях:

по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай);

за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай) - при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, а также в медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц;

2) при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях:

за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний);

3) при оплате медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара:

за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний);

4) при оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации):

по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи.

22. Расходование медицинскими организациями средств обязательного медицинского страхования осуществляется в порядке, установленном Тарифным соглашением в пределах структуры тарифа. Использование медицинскими организациями средств базовой программы обязательного медицинского страхования на виды и условия медицинской помощи, не предусмотренные пунктом 18 Программы, на финансирование структурных подразделений, не осуществляющих деятельность по обязательному медицинскому страхованию, а также расходование средств в нарушение требований Тарифного соглашения является нецелевым использованием средств обязательного медицинского страхования. Средства, использованные не по целевому назначению, возвращаются медицинскими организациями в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области в порядке, предусмотренном пунктом 9 статьи 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

23. Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и включает обеспечение:

лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации;

лечебным питанием, в том числе специализированными продуктами лечебного питания по назначению врача;

медицинскими изделиями, имплантируемыми в организм человека в соответствии с Перечнем медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемым Правительством Российской Федерации, и иными изделиями медицинского назначения (медицинскими изделиями), входящими в структуру тарифа по базовой программе обязательного медицинского страхования.

24. Назначение и использование лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий (изделий медицинского назначения), специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарты, порядки оказания медицинской помощи и/или иные перечни (стандарты), производится по решению врачебной комиссии при наличии медицинских показаний.

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Костромской области от 30 августа 2016 г. N 331-а пункт 25 изложен в новой редакции, распространяющей свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2016 г.

См. текст пункта в предыдущей редакции

25. При невозможности предоставления медицинской помощи в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) медицинская организация, в которую обратилось застрахованное лицо, организует оказание необходимой медицинской помощи в иных медицинских организациях.

При этом в случае, если Тарифным соглашением предусмотрена оплата соответствующих диагностических и (или) консультативных услуг по тарифам в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в амбулаторно-поликлинических условиях, то их оплата осуществляется страховыми медицинскими организациями.

В случае если в отношении необходимой застрахованному лицу медицинской помощи Тарифным соглашением не предусмотрена оплата страховыми медицинскими организациями по тарифам в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, то оплата оказанной медицинской помощи осуществляется медицинской организацией, направившей застрахованное лицо, из средств, полученных в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования, по гражданско-правовым договорам, заключаемым с организациями любой организационно-правовой формы, имеющими право (лицензию) на предоставление соответствующей медицинской помощи (медицинских вмешательств).

Взимание платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь, медицинские услуги и иные медицинские вмешательства, включая лекарственные препараты, расходные материалы, мягкий инвентарь, медицинский инструментарий и другие изделия медицинского назначения (медицинские изделия):

предусмотренные порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения);

назначенные лечащим врачом либо врачебной комиссией по медицинским показаниям и не предусмотренные порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения), не допускается.

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Костромской области от 29 апреля 2016 г. N 148-а пункт 26 изложен в новой редакции, распространяющей свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2016 г.

См. текст пункта в предыдущей редакции

26. За счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области (далее - ТФОМС Костромской области) осуществляется финансовое обеспечение мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования.

Медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на соответствующий год, используют средства нормированного страхового запаса ТФОМС Костромской области, предусмотренные настоящим пунктом, в порядке, определяемом Правительством Российской Федерации.

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Костромской области от 29 апреля 2016 г. N 148-а пункт 27 изложен в новой редакции, распространяющей свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2016 г.

См. текст пункта в предыдущей редакции

27. В рамках Программы за счет межбюджетных трансфертов из бюджета Костромской области, передаваемых бюджету ТФОМС Костромской области, осуществляется финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования:

1) социально значимых видов медицинской помощи (за исключением видов, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования), а также государственных услуг (работ), не являющихся страховыми случаями по обязательному медицинскому страхованию и не предусматривающих медицинских вмешательств или комплекса медицинских вмешательств, в том числе констатация смерти медицинскими работниками вне медицинской организации, выдача медицинского заключения о причине смерти (справки о смерти);

2) скорой медицинской помощи при заболеваниях, не входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования, скорой медицинской помощи, оказываемой не застрахованным и/или не идентифицированным по обязательному медицинскому страхованию гражданам в экстренной форме при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента, входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования, а также безрезультатные выезды бригад скорой медицинской помощи;

3) структурных подразделений медицинских организаций, не осуществляющих деятельность по обязательному медицинскому страхованию (отделения переливания крови, СПИД-лаборатории, патологоанатомические подразделения).

28. Финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи производится ТФОМС Костромской области ежемесячно в пределах средств межбюджетного трансферта, фактически поступившего в бюджет ТФОМС Костромской области в соответствии со способом оплаты - по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц.

Общий объем финансирования в год конкретной медицинской организации по каждому дополнительному виду и условию оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования, устанавливается департаментом здравоохранения Костромской области.