Приложение N 4. Акт обследования благоустройства территории до производства земляных работ, связанных с нарушением элементов благоустройства

Приложение N 4
к Правилам
производства земляных работ на территории
городского округа город Волгореченск
Костромской области"

                            Акт N ________

       обследования благоустройства территории до производства

  земляных работ, связанных с нарушением элементов благоустройства

"__" ______________ 20___ г.

г. Волгореченск

1.   Работы   по   разрешению   на   производство   земляных   работ   от

"__" ______ 20__ г. N ________.

Сроки работ:

Начало работ "__" ______ 20__ г.,

Окончание работ "__" ______ 20__ г.

2. Наименование работ и адрес производства работ: _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. На территории, выделяемой для производства  земляных   работ   имеются

следующие элементы благоустройства:

1)Газон: Грунт________________; травяной покров ________________; зеленые

насаждения: кустарник ______________________; деревья ___________________

Зеленые насаждения, подлежащие рубке(обрезке) ___________________________

2)Асфальтобетонное покрытие: проезжая часть дороги _____________________;

тротуары ___________________;  поребрики ___________________;  подходы  к

подъездам и мусорокамерам ______________________________________________;

автостоянки (асфальт, гравий, наличие бордюрного камня) ________________;

площадки _________________________; отмостки ____________________________

примечание: _____________________________________________________________

3)Малые архитектурные формы, игровые комплексы __________________________

4)Сооружения (гаражи, торгово-остановочные комплексы, киоски) ___________

_________________________________________________________________________

Подлежат выносу из зоны работ:

_________________________________________________________________________

5)Другие элементы благоустройства _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Прилагаемые фотоматериалы: ___________________________________________

Представитель заказчика

____________________________________  ______________ ____________________

             (должность)                 (подпись)  (расшифровка подписи)

Представитель производителя работ:

____________________________________  ______________ ____________________

             (должность)                 (подпись)  (расшифровка подписи)

Представитель администрации городского округа город Волгореченск:

____________________________________  ______________ ____________________

             (должность)                 (подпись)  (расшифровка подписи)

Собственник земельного участка:

____________________________________  ______________ ____________________

             (должность)                 (подпись)  (расшифровка подписи)