Приложение N 2. Форма заявления об отказе от права на земельный участок

Информация об изменениях:

Постановлением администрации городского округа г. Галич Костромской области от 31 мая 2016 г. N 389 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
администрацией городского округа
- город Галич Костромской области
"Прекращение права постоянного
(бессрочного) пользования земельным
участком, права пожизненного наследуемого
владения земельным участком при
отказе землепользователя, землевладельца
от принадлежащего им права на земельный
участок", в том числе в электронном виде
(с изменениями от 31 мая 2016 г.)

          Форма заявления об отказе от права на земельный участок

(заявитель - гражданин)

                           Главе администрации городского округа -

                           город Галич Костромской области Синицкому С.В.

                           ______________________________________________

                           от ___________________________________________

                           Дата рождения: _______________________________

                           Адрес: _______________________________________

                           паспортные данные ____________________________

                                              (номер, кем и когда выдан)

(заявитель - юридическое лицо)

                           Главе администрации городского округа -

                           город Галич Костромской области Синицкому С.В.

                           ______________________________________________

                           от ___________________________________________

                           Юридический адрес: ___________________________

                           ИНН: _________________________________________

                           ОГРН _________________________________________

                           Тел. _________________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу прекратить право _____________________________________________

на земельный участок, площадью ________ кв. м, кадастровый номер ________

_______________, находящийся по адресу: ________________________________,

предоставленный для ____________________________________________________.

     В  соответствии  с Федеральным законом N 152-ФЗ от 27 июля 2006 года

"О  персональных  данных"  даю согласие на обработку персональных данных,

содержащихся  в  настоящем  заявлении  и персональных данных, связанных с

предоставлением  испрашиваемой  муниципальной  услуги,  то  есть их сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование, уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

"___" _________________ 20 г.                    _________________

           (дата)                                    (подпись)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

n. ______________________________________________________________________

     Способ   получения   документов,    сопровождающих    предоставление

муниципальной услуги:

 лично

 почтой

 электронной почтой

 факсом

 через Единый портал Костромской области

     Способ предоставления результата рассмотрения заявления:

 лично

 почтой

 электронной почтой

 факсом

 через Единый портал Костромской области

     Настоящим  также  подтверждаю,  что  сведения, указанные в настоящем

заявлении,  на  дату представления заявления достоверны; документы (копии

документов)  и  содержащиеся  в  них сведения соответствуют установленным

законодательством    Российской    Федерации  требованиям,  в  том  числе

указанные сведения достоверны.

"___" _________________ 20 г.                    _________________

           (дата)                                    (подпись)