Приложение

Приложение
к постановлению
администрации
Костромской области
от 28 января 2016 г. N 28-а

ФОРМА

                                        В ОГБУЗ "МИАЦ"

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                        проживающего по адресу: _________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        тел.: ___________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  мне  талоны  на бесплатный проезд автомобильным

транспортом    общего   пользования  (кроме  такси)  межмуниципального  и

пригородного    сообщения    к    месту   лечения  (прохождения  процедур

гемодиализа) и обратно.

Серия и номер паспорта
Кем выдан, дата выдачи
СНИЛС
Маршрут следования к месту лечения и обратно

"___" ____________ 20___ г. _______________ _____________________________

                                (подпись)              (Ф.И.О.)

     Даю  согласие  на обработку представленных мною персональных данных,

содержащихся  в настоящем заявлении, в том числе на сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение персональных данных.

     Согласие  на  обработку  и  передачу персональных данных действует в

течение  всего  периода  получения мер социальной поддержки либо до моего

письменного отзыва данного согласия.

"___" ____________ 20___ г. _______________ _____________________________

                                (подпись)               (Ф.И.О.)