Приложение N 1. Заявление о направлении в санаторно-курортную организацию

Приложение N 1
к Порядку
организации работы
по направлению больных
из медицинских организаций,
подведомственных департаменту
здравоохранения Костромской области,
на санаторно-курортное лечение
в санаторно-курортные организации,
находящиеся в ведении Министерства
здравоохранения Российской Федерации

                                       Заместителю директора департамента

                                       Костромской области по

                                       лечебно-профилактической работе

                                       от _______________________________

                                                 (Ф.И.О. полностью)

                                        _________________________________

                                        __________________ года рождения,

                                        проживающей (его) по адресу: ____

                                        _________________________________

                                        паспорт: серии ____________ N ___

                                        выдан "___" ________________ года

                                        кем: ____________________________

                                        _________________________________

                              Заявление

     Прошу направить меня, моего ребенка ________________________________

____________________________________, ___________________________________

 (указать Ф.И.О. ребенка полностью)    (указать д. м.г., место рождения)

в соответствии со справкой для получения    санаторно-курортной   путевки

формы N 070/у-04, выданной в ____________________________________________

                           (указать наименование медицинской организации)

_________________________________________________________________________

в  отделение  взрослое,    детское,  Мать  и дитя    (нужное подчеркнуть)

санаторно-курортную        организацию,       находящуюся    в    ведении

Минздравсоцразвития России.

     К  заявлению  прилагаю  справку  для получения путевки формы N 070 с

порядком  направления  больных  и  сроком  действия справки для получения

путевки (12 месяцев) ознакомлен (на).

"___" _______________ 20___ г.                       ____________ подпись

---------------------------------------------------------- (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина (гражданки) _______________________

                                                       (Фамилия И.О.)

зарегистрированы за N ____                        "__" __________ 20__ г.

   (номер из журнала регистрации заявлений граждан) (число, месяц, год)

     Принял: ____________________________________________________________

                    (Фамилия И.О., должность специалиста) (подпись)