Приложение N 2. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Порядку
организации работы
по направлению больных
из медицинских организаций,
подведомственных департаменту
здравоохранения Костромской области,
на санаторно-курортное лечение
в санаторно-курортные организации,
находящиеся в ведении Министерства
здравоохранения Российской Федерации

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о согласии на обработку персональных данных

________________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество гражданина или ребенка)

даю    согласие  Департаменту  здравоохранения  Костромской области    на

обработку  и  использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с

целью организации оказания санаторно-курортного лечения.

1. Дата рождения ________________________________________________________

2. Пол __________________________________________________________________

                       (женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес по месту регистрации ___________________________________________

                                  (почтовый адрес по месту регистрации)

5. Адрес фактического проживания ________________________________________

                                 (почтовый адрес фактического проживания,

_________________________________________________________________________

                        контактный телефон)

6. Наименование   страховой    компании, серия   и N страхового    полиса

обязательного медицинского страхования (при наличии) ____________________

_________________________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета  (СНИЛС)  (при наличии)

_________________________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе (заполняется только при заполнении

п. 1 на ребенка) ________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

  (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,

                                телефон)

9. Дата рождения законного представителя ________________________________

                                                (число, месяц, год)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя ___________

_________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя _________

_________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     Примечание:  пункты  с  8  по  11  заполняются  в  том  случае, если

заявление    заполняет    законный  представитель  гражданина  Российской

Федерации.  Об  ответственности  за достоверность представленных сведений

предупрежден  (предупреждена) (нужное подчеркнуть). На передачу лично мне

сведений  о  дате  заезда  в  СКО и иных данных по телефонам, указанным в

заявлении согласен (согласна) (нужное подчеркнуть).