Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации
Костромской области
от 4 марта 2016 г. N 59-а

                                                                    ФОРМА

     Угловой штамп (при наличии) с         Руководителю органа управления

     наименованием и ИНН                      агропромышленным комплексом

     заявителя и исходящими                ______________________________

     реквизитами документа                   (наименование муниципального

                                                                  района)

                                                    муниципального района

                                                      Костромской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     На  основании  постановления  администрации  Костромской  области от

24 июня   2014 года  N 254-а  "О  порядке  предоставления  муниципальными

районами       Костромской    области    субсидий    сельскохозяйственным

товаропроизводителям    на    возмещение   части  затрат  на  1 килограмм

реализованного  и  (или)  отгруженного на собственную переработку молока"

прошу    Вас    предоставить  субсидию  на  возмещение  части  затрат  на

1 килограмм    реализованного    и   (или)  отгруженного  на  собственную

переработку молока и перечислить субсидию в сумме: ______________________

_________________________________________________________________________

                              (сумма прописью)

     Указанную сумму прошу перечислить на расчетный счет: _______________

_________________________________________________________________________

                 (платежные реквизиты получателя субсидии)

     Приложение:

     1. _________________________________________________________________

                       (указать перечень документов)

     Достоверность сведений, указанных в документах, подтверждаю:

     Руководитель     ________________ __________________________________

                         (подпись)                    (Ф.И.О.)

     М.П. (при наличии)

     Главный бухгалтер _______________ __________________________________

                          (подпись)                   (Ф.И.О.)

     Дата поступления в орган управления     агропромышленным  комплексом

муниципального района Костромской области "__" _________ 20 ___ года

     ______________________________ _____________________________________

      (подпись ответственного лица)                  (Ф.И.О.)

     ____________________________________________________________________

          (отметка о соответствии или несоответствии документов

                         установленным требованиям)