Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу
департамента по труду
и социальной защите
населения Костромской области
от 3 марта 2016 г. N 165

                                     В ОГКУ "Центр социальных выплат"

                                     по _________________________________

                                            муниципальному району

                                              (городскому округу)

                                         _______________________________

                                     Адрес места жительства (пребывания):

                                         _______________________________

                                     Адрес места фактического проживания:

                                         _______________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

              о предоставлении ежемесячной денежной компенсации

     Я, ________________________________________________________________,

                         (Фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность: вид _________________________________,

серия ____________________________, N __________________________________,

выдан __________________________________________________________________,

(кем, когда)

     прошу    назначить    мне    ежемесячную   денежную  компенсацию  на

приобретение    продовольственных    товаров    гражданам,   подвергшимся

радиационному     воздействию    вследствие    ядерных    испытаний    на

Семипалатинском  полигоне, получившим суммарную (накопленную) эффективную

дозу  облучения,  превышающую  25  сЗв  (бэр)  (далее  - компенсация), по

категории _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указать категорию лица, имеющего право на компенсацию)

     С  размером, порядком назначения ежемесячной денежной компенсации на

приобретение    продовольственных    товаров    гражданам,   подвергшимся

радиационному     воздействию    вследствие    ядерных    испытаний    на

Семипалатинском  полигоне, получившим суммарную (накопленную) эффективную

дозу облучения, превышающую 25 сЗв (бэр), ознакомлен(а).

     Выплату  прошу  перечислять  через (нужное подчеркнуть):

     организацию федеральной почтовой связи;

     кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета ______________________________________

в отделении N ____________ филиала N __________________ банка ___________

                   (наименование банковской организации)

для перечисления выплаты.

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо):

(фамилия, имя отчество законного представителя или доверенного лица)

Документ, удостоверяющий личность:

серия, номер

дата

выдан

Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания)

Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены:

(указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

"

"

20

г.

(подпись законного представителя (доверенного лица)

"___" ______________ 20___ г.           Подпись заявителя _______________

     Даю   согласие  на  обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных   данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

______________ ________________________________ _________________________

    (дата)      (Фамилия, инициалы заявителя)       (подпись заявителя)

Заявление принято "___" ______________ 20___ года N ______________

Подпись специалиста __________________________