Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу
департамента по труду и
социальной защите населения
Костромской области
от 31 марта 2016 г. N 225

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                                   (ФИО)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                                   (адрес)

                               РАСПИСКА

                        в получении документов

ФИО _____________________________________________________________________

город _______________, __________ улица ________________________________,

дом ______, квартира N __________________________________________________

Перечень представленных документов:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

Дата получения документов ________________

Перечень документов, которые будут получены по межведомственным запросам:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

Ф.И.О. должностного лица,

принявшего заявление:     __________________(подпись) _______________