Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу
департамента по труду и
социальной защите населения
Костромской области
от 8 апреля 2016 г. N 250

                                  В областное государственное казенное

                                  учреждение "Центр социальных выплат"

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                  Адрес места жительства (пребывания)

                                  _______________________________________

                                  Адрес места фактического проживания:

                                  _______________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

 о назначении ежегодной компенсации на оздоровление участникам ликвидации

             последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

Я, ______________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

проживающий по адресу: __________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: вид _________________________________,

серия ______________________________, N ________________________________,

выдан __________________________________________________________________,

                                       (кем, когда)

прошу назначить мне ежегодную  компенсацию  на  оздоровление   участникам

ликвидации    последствий     катастрофы     на     Чернобыльской     АЭС

(далее - компенсация) по категории ______________________________________

                  (указать категорию лица, имеющего право на компенсацию)

в  соответствии  с  Законом   Российской  федерации  от  15 мая 1991 года

N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию  радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".

Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

               организацию федеральной почтовой связи;

               кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета ___________________________________________

в отделении N _______ филиала N ____ банка ______________________________

                        (наименование банковской организации)

для перечисления выплаты.

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо):

(фамилия, имя отчество законного представителя или доверенного лица)

Документ, удостоверяющий личность:

серия, номер

дата выдачи

выдан

Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания)

Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены:

(указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

"

"

20

г.

(подпись законного представителя (доверенного лица))

"__" ____________ 20__ г. Подпись заявителя _______________

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных

данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение,  уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на  обработку  персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

_______ _______________________________ ________________

(дата)   (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)

Заявление принято "__" __________ 20__ года N __________________

Подпись специалиста __________________