Приложение N 1. Заявление о назначении и способе выплаты единовременного денежного пособия

Приложение N 1
к Порядку
назначения и выплаты
единовременного денежного
пособия при усыновлении
(удочерении) ребенка-инвалида
в Костромской области

                                                                    ФОРМА

                     ____________________________________________________

                     ____________________________________________________

                       (наименование территориального органа департамента

                                   по труду и социальной защите населения

                                                     Костромской области)

                     от _________________________________________________

                                        (Ф.И.О. гражданина (-ки))

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О. полностью)

прошу назначить мне единовременное денежное пособие     при   усыновлении

(удочерении) ребенка-инвалида в размере

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Статус лица, имеющего право на получение единовременного   денежного

пособия при усыновлении (удочерении) ребенка-инвалида:

_________________________________________________________________________

                              (мать/отец)

     Сведения о документе, удостоверяющем личность: _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                 (кем выдан документ, дата его выдачи)

     Сведения о месте жительства, месте пребывания: _____________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (почтовый   индекс,  наименование  региона,  района,  города,  иного

населенного  пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры указываются на

основании  записи в паспорте или документе, подтверждающим регистрацию по

месту жительства, месту пребывания)

     Сведения о месте фактического проживания: __________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного

       населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

     Денежные средства прошу перечислить через филиал ФГУП "Почта России"

- УФПС Костромской области / кредитную организацию

_________________________________________________________________________

                       (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

       (наименование банковской организации, сведения о реквизитах

        счета для перечисления выплаты, номер почтового отделения)

     Согласен(на)  на  обработку представленных мною персональных данных,

содержащихся  в настоящем заявлении, необходимых для назначения и выплаты

единовременного    денежного    пособия    при  усыновлении  (удочерении)

ребенка-инвалида,  в  том  числе  на  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных,  имеющихся в распоряжении департамента

по  труду  и  социальной  защите  населения  Костромской  области  и  его

территориальных    органов,    областного    государственного   казенного

учреждения  "Центр  социальных  выплат",  с целью  предоставления мне мер

социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством.

     Согласие  на  обработку  и  передачу персональных данных действует в

течение  всего  периода  получения мер социальной поддержки либо до моего

письменного отзыва данного согласия.

     "____" __________ 20 __ г.                 _________________________

                                                        (подпись)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление гражданина (-ки)__________________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Ф.И.О. и подпись специалиста