Приложение N 2. Типовая форма согласия на обработку персональных данных лиц, замещающих государственные должности, государственных гражданских служащих, работников, замещающих должности, не являющиеся должностями государственной гражданской службы в аппарате администрации Костромской области, иных субъектов персональных данных

Приложение N 2

Утверждена
постановлением
губернатора
Костромской области
от 21 апреля 2016 г. N 76

                             ТИПОВАЯ ФОРМА

             согласия на обработку персональных данных лиц,

         замещающих государственные должности, государственных

      гражданских служащих, работников, замещающих должности, не

       являющиеся должностями государственной гражданской службы

     в аппарате администрации Костромской области, иных субъектов

                          персональных данных

     г. Кострома                            "___" _____________ 20 ___ г.

     Я, _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество полностью)

_________________________________________________________________________

    (наименование документа удостоверяющего личность, серия и номер,

_________________________________________________________________________

           дата выдачи и наименование органа, выдавшего документ)

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

_________________________________________________________________________

принимаю    решение    о  предоставлении  своих   персональных  данных  и

свободно,    своей  волей  и  в  своем  интересе  даю  согласие  аппарату

администрации    Костромской    области   на  обработку  (любое  действие

(операцию)    или    совокупность   действий  (операций),  совершаемых  с

использованием  средств автоматизации или без использования таких средств

с    персональными    данными,   включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,    блокирование,    удаление,    уничтожение))   следующих

персональных данных:

     фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;

     прежние  фамилия,  имя, отчество, дата, место и причина изменения (в

случае изменения);

     владение    иностранными    языками  и  языками  народов  Российской

Федерации;

     образование  (когда  и  какие  образовательные организации закончил,

номера  дипломов,  направление  подготовки  или специальность по диплому,

квалификация по диплому);

     послевузовское      профессиональное    образование    (наименование

образовательной  или научной организации, год окончания), ученая степень,

ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов);

     выполняемая работа с начала трудовой деятельности;

     классный    чин   федеральной  государственной  гражданской  службы,

гражданской  службы  субъекта Российской Федерации, муниципальной службы,

дипломатический    ранг,   воинское,  специальное  звание,  классный  чин

правоохранительной службы, юстиции (кем и когда присвоены);

     государственные    награды,   иные  награды  и  знаки  отличия  (кем

награжден и когда);

     степень  родства,  фамилии,  имена,  отчества, даты и места рождения

близких  родственников  (отца,  матери, братьев, сестер и детей), а также

мужа (жены);

     места  работы и домашние адреса близких родственников (отца, матери,

братьев, сестер и детей), а также мужа (жены);

     фамилии,  имена,  отчества,  даты  рождения,  места  рождения, места

работы и домашние адреса бывших мужей (жен);

     пребывание за границей (когда, где, с какой целью);

     близкие  родственники  (отец,  мать, братья, сестры и дети), а также

муж  (жена),  в  том  числе  бывшие,  постоянно проживающие за границей и

(или)  оформляющие  документы для выезда на постоянное место жительства в

другое  государство  (фамилия,  имя, отчество, с какого времени проживают

за границей);

     адрес  и  дата  регистрации  по месту жительства, адрес фактического

проживания;

     паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);

     паспорт,  удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за

пределами Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан);

     номер телефона;

     отношение  к  воинской обязанности, сведения по воинскому учету (для

граждан,  пребывающих  в  запасе,  и  лиц,  подлежащих призыву на военную

службу);

     идентификационный номер налогоплательщика;

     номер    страхового    свидетельства    обязательного    пенсионного

страхования;

     реквизиты полиса обязательного медицинского страхования;

     наличие (отсутствие) судимости;

     допуск  к  государственной  тайне,  оформленный  за  период  работы,

     службы, учебы (форма, номер и дата);

     сведения    о   наличии  (отсутствии)  заболевания,  препятствующего

поступлению  на  государственную гражданскую службу или ее прохождению, а

также    результаты    обязательных  периодических  медицинских  осмотров

(обследований);

     сведения    о  доходах,  расходах,  об  имуществе  и  обязательствах

имущественного  характера,  а  также  о доходах, расходах, об имуществе и

обязательствах    имущественного  характера  своих  супруги  (супруга)  и

несовершеннолетних детей;

     сведения о профессиональных достижениях и заслугах;

     фотография;

     сведения  о  социальных  льготах,  на которые работник имеет право в

соответствии с действующим законодательством Российской Федерации;

     реквизиты расчетного счета, банковской карты;

     сведения о заработке от других страхователей для расчета пособий;

     справка о доходах физического лица по форме 2-НДФЛ;

     иные  персональные  данные,  необходимые  для  достижения  целей  их

обработки.

     Вышеуказанные  персональные  данные  предоставляю  для  обработки  в

целях  осуществления  и  выполнения  аппаратом  администрации Костромской

области  функций,  полномочий и обязанностей в сфере трудовых и служебных

отношений  в  соответствии  с  действующим  законодательством  Российской

Федерации.

     Я ознакомлен(а) с тем, что:

     согласие    на   обработку  персональных  данных  действует  с  даты

подписания  настоящего  согласия  в  течение  всего срока осуществления и

выполнения    аппаратом    администрации   Костромской  области  функций,

полномочий  и  обязанностей  в  сфере  трудовых  и  служебных отношений в

соответствии с действующим законодательством Российской Федерации;

     персональные  данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут

обрабатываться  аппаратом  администрации  Костромской  области  только  в

целях  осуществления  и  выполнения  функций, полномочий и обязанностей в

сфере  трудовых  и  служебных  отношений  в  соответствии  с  действующим

законодательством Российской Федерации;

     согласие  на  обработку персональных данных может быть отозвано мной

на основании письменного заявления в произвольной форме;

     в  случае  отзыва  согласия на обработку персональных данных аппарат

администрации    Костромской    области    вправе   продолжить  обработку

персональных  данных  без  согласия  при  наличии  оснований, указанных в

пунктах 2 - 11  части 1  статьи 6,  части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11

Федерального   закона  от  27 июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных";

     после    осуществления    и    выполнения   аппаратом  администрации

Костромской  области  функций, полномочий и обязанностей в сфере трудовых

и  служебных  отношений  в  соответствии  с действующим законодательством

Российской   Федерации  персональные  данные  хранятся  в  течение  срока

хранения    документов,    предусмотренных  законодательством  Российской

Федерации, в аппарате администрации Костромской области.

     Начало обработки персональных данных _______________________________

                                               (число, месяц, год)

     _____________________________________

                  (подпись)