Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу
департамента по труду и
социальной защите населения
Костромской области
от 22 апреля 2016 г. N 292

                               В департамент по труду и социальной защите

                               населения Костромской области

                               от _______________________________________

                                  _______________________________________

                               Адрес места жительства (пребывания)

                               __________________________________________

                               Адрес места фактического проживания:

                               __________________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

           о предоставлении пособия по беременности и родам

        женщинам, уволенным в связи с ликвидацией предприятий

Я, ______________________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

наименование документа, удостоверяющего личность: вид __________________,

серия ____________________________, N __________________________________,

выдан __________________________________________________________________,

                           (кем, когда)

СНИЛС __________________________ ИНН ____________________________________

               (снилс и инн обязательны к заполнению)

прошу назначить мне пособие по беременности и родам женщинам, уволенным в

связи с ликвидацией предприятий (далее - пособие).

С размером, порядком назначения и выплаты пособия ознакомлен(а).

Обязуюсь извещать уполномоченный орган по предоставлению меры  социальной

поддержки о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пособия

или прекращение его выплаты, не позднее чем в  месячный  срок  с  момента

наступления указанных обстоятельств.

Подпись заявителя _______________

Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

        организацию федеральной почтовой связи;

        кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета ___________________________________________

в отделении N ______________ филиала N ___________ банка ________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование банковской организации)

для перечисления выплаты.

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо):

(фамилия, имя отчество законного представителя или доверенного лица)

Документ, удостоверяющий личность:

серия, номер

дата

выдан

Адрес места жительства

Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены:

(указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

"

"

20

г.

(подпись законного представителя (доверенного лица))

"__" ____________ 20__ г. Подпись заявителя _______________

Заявление принято "__" __________ 20__ года N ______________

Подпись специалиста __________________

     Даю   согласие  на  обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных   данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

__________    __________________________________    _____________________

  (дата)        (фамилия, инициалы заявителя)         (подпись заявителя)