Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу
департамента по труду и
социальной защите населения
Костромской области
от 22 апреля 2016 г. N 294

                               В департамент по труду и социальной защите

                               населения, Костромской области

                               от _______________________________________

                                  _______________________________________

                               адрес места жительства (пребывания)

                               __________________________________________

                               адрес места фактического проживания

                               __________________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

             о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

Я, ______________________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

наименование документа, удостоверяющего личность ________________________

____________________________ номер документа ____________________________

дата выдачи ___________________ кем выдан _______________________________

СНИЛС __________________________ ИНН ____________________________________

               (СНИЛС и ИНН обязательны к заполнению)

прошу  назначить  мне  ежемесячную доплату к пенсии  в   соответствии   с

Законом  Костромской  области  от  29.11.2007  N 224-4-ЗКО "О ежемесячной

доплате  к пенсии отдельным категориям граждан, проживающим на территории

Костромской  области"  как  инвалиду  вследствие  ранения,  контузии  или

увечья,  полученных  в период боевых действий в Республике Афганистан или

при  выполнении  задач  в  условиях  вооруженного  конфликта  в Чеченской

Республике  и  на  прилегающих  к  ней  территориях Российской Федерации,

отнесенных    к    зоне    вооруженного    конфликта,    или    в    ходе

контртеррористических операций на территории Северо-Кавказского региона.

Уведомление о назначении прошу выслать/не высылать  (нужное  подчеркнуть)

по адресу: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспортные данные: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (серия, номер, дата и место выдачи)

Ежемесячную  доплату  к  пенсии  прошу    перечислять    через    (нужное

подчеркнуть): почтовую организацию; банковскую организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета ___________________________________________

в отделении N __________________ филиала N ______________________________

банка ___________________________________________________________________

                      (наименование банковской организации)

для перечисления ежемесячной доплаты к пенсии.

"___" __________ 20___ г. Подпись заявителя __________

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (дов