Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации
Костромской области
от 22 апреля 2016 г. N 125-а

                                                                    ФОРМА

     Фирменный бланк                         Директору департамента

     или угловой штамп                       природных ресурсов и охраны

     заявителя                               окружающей среды

    (при наличии)                            Костромской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

             о предоставлении права пользования участком недр

                 местного значения без проведения аукциона

     Полное наименование  и   организационно-правовая  форма    заявителя

- юридического лица: ____________________________________________________

     Фамилия, имя и отчество (в случае, если   имеется)   индивидуального

предпринимателя _________________________________________________________

     Прошу    предоставить   право  пользования  участком  недр  местного

значения  для  строительства и эксплуатации подземных сооружений местного

и  регионального значения, не связанных с добычей полезных ископаемых, на

территории Костромской области: _________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование, местоположение участка недр)

     с целью ____________________________________________________________

     размеры участка недр, необходимые для строительства  и  эксплуатации

подземного сооружения: __________________________________________________

     данные  о   виде    подземного сооружения и его целевом  назначении,

способах его эксплуатации: ______________________________________________

     Срок пользования участком недр: ____________________________________

     Местонахождение участка недр местного значения: ____________________

_________________________________________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

     Юридический, почтовый адрес ________________________________________

                                        (для юридического лица)

     Место жительства, данные документа, удостоверяющего личность, ______

_________________________________________________________________________

                 (для индивидуального предпринимателя)

     Адрес электронной почты заявителя (при наличии): ___________________

     Телефон/факс: ______________________________________________________

     Данные документа, удостоверяющего личность: ________________________

_________________________________________________________________________

                  (для индивидуального предпринимателя)

     Данные о руководителе или представителе заявителя:

     фамилия, имя, отчество:_____________________________________________

     телефон: ___________________________________________________________

     документ, подтверждающий полномочия представителя __________________

_________________________________________________________________________

          (заполняется при получении согласия от представителя)

     О результатах рассмотрения заявления прошу сообщить письменно ______

_________________________________________________________________________

                 (указать способ уведомления и адрес)

     К заявлению прилагаются ____________________________________________

                              (опись документов, прилагаемых к заявлению)

     Приложение: на _____ листах.

______________________________________________________ __________________

          (Ф.И.О., должность заявителя/                    (подпись)

          уполномоченного лица заявителя)

"___" ___________________20__ г.

     <*> Я, ____________________________________________________________