Приложение N 2. Заявление о проведении государственной экспертизы условий труда

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления департаментом по труду и
социальной защите населения Костромской
области государственной услуги по проведению
государственной экспертизы условий труда

                                          Директору департамента по труду

                                          и социальной защите населения

                                          Костромской области

                                          _______________________________

                                                      Ф.И.О.

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

             (для юридического лица - полное наименование,

_________________________________________________________________________

    адрес местонахождения, контактный телефон, адрес электронной почты)

_________________________________________________________________________

     (для физических лиц, ИП - фамилия, имя, отчество (при наличии),

_________________________________________________________________________

   адрес места жительства, контактный телефон, адрес электронной почты)

     Прошу    провести    государственную    экспертизу   условий   труда

_________________________________________________________________________

                   (указать конкретный вид экспертизы)

     Объект и вид государственной экспертизы условий труда ______________

_________________________________________________________________________

     Индивидуальный номер рабочего места ________________________________

Наименование профессии (должности) работника  (работников),  занятого  на

данном рабочем месте ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

    с указанием структурного подразделения работодателя (при наличии),

         в отношении условий труда которого должна проводиться

               государственная экспертиза условий труда

     Сведения о ранее  проведенных  государственных  экспертизах  условий

труда (при наличии)______________________________________________________

Сведения об оплате государственной экспертизы условий труда в  случае  ее

проведения в целях оценки качества проведения специальной оценки  условий

труда ___________________________________________________________________

     Приложение:  (прилагаются   документы,   в   зависимости   от   вида

экспертизы, в соответствии с  пунктом N 10  настоящего  административного

регламента):

1. ________________________________________ - на ___ л. в ____ экз.;

2. ________________________________________ - на ___ л. в ____ экз.;

3. ________________________________________ - на ___ л. в ____ экз.;

4. ________________________________________ - на ___ л. в ____ экз.;

5. ________________________________________ - на ___ л. в ____ экз.;

6. ________________________________________ - на ___ л. в ____ экз.;

7. ________________________________________ - на ___ л. в ____ экз.;

8. ________________________________________ - на ___ л. в ____ экз.

_________________________________________________________________________

     (подпись)                    (расшифровка подписи заявителя)

  (для юридических лиц - указать должность заявителя, заверить печатью

                             (при наличии)