Приложение N 3. Заявление о пересмотре индивидуальной программы предоставления социальных услуг

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления департаментом
по труду и социальной защите
населения Костромской области
государственной услуги по
признанию граждан нуждающимся
в предоставлении социального
обслуживания, в том числе
в электронном виде

                                                                    ФОРМА

                                     (наименование уполномоченного органа

                                           субъекта Российской Федерации)

                                     адрес: _____________________________

                                     ____________________________________

                                                 (наименование поставщика

                                                        социальных услуг)

                                     адрес: _____________________________

                                     от _________________________________

                                       (Ф.И.О. гражданина (или: законного

                                                представителя гражданина)

                                     адрес: _____________________________

                                     телефон:_____________, факс:_______,

                                     адрес электронной почты: ___________

                                 Заявление

                  о пересмотре индивидуальной программы

                     предоставления социальных услуг

     "___" _____________ ______ г. на основании индивидуальной программы,

утвержденной ___________________________________________________________,

                     (наименование уполномоченного органа

                        субъекта Российской Федерации)

между ___________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. получателя социальных услуг)

и ________________________________________________ был заключен Договор о

     (наименование поставщика социальных услуг)

предоставлении социальных услуг N __________.

     В связи с _________________________________________________________,

руководствуясь ч. 2 ст. 18 Федерального закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об

основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации", _______

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О. гражданина (или: законного представителя гражданина)

прошу пересмотреть индивидуальную программу   предоставления   социальных

услуг.

     Приложения:

     1. Копия индивидуальной программы от "__" __________ ____ г.

     2. Копия Договора о предоставлении социальных услуг от "___" _______

     ____ г. N _______.

     3. Документы, подтверждающие   законное    представительство   (если

     заявление подписывается представителем заявителя).

     "__" _____________ ________ г.

     ______________________________

               (подпись)