Приложение N 2. Медицинская карта гражданина пожилого возраста (инвалида), оформляющегося в стационарное учреждение

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления департаментом
по труду и социальной защите
населения Костромской области
государственной услуги по
признанию граждан нуждающимся
в предоставлении социального
обслуживания, в том числе
в электронном виде

                                 (оформляется амбулаторно-поликлинической

                                                медицинской организацией)

                         МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА

     гражданина    пожилого    возраста    (инвалида),  оформляющегося  в

стационарное   учреждение  (дом-интернат  для  престарелых  и  инвалидов,

психоневрологический интернат, геронтологический центр)

     Наименование амбулаторно-поликлинической медицинской   организацией,

выдавшего карту _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

     Год рождения ___________________ Домашний адрес ____________________

_________________________________________________________________________

     Состояние здоровья _________________________________________________

                         (передвигается самостоятельно, находится на

                                    постельном режиме)

     Заключение    врачей-специалистов    (с    указанием    основного  и

сопутствующего  диагнозов,  наличия  осложнений,  сведений о перенесенных

заболеваниях, наличия или отсутствия показаний к стационарному лечению):

     Терапевта __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Фтизиатра __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Хирурга (онколога) _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дермато-венеролога _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Окулиста ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Стоматолога (зубного врача) ________________________________________

_________________________________________________________________________

     Психиатра __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Заключение    ВКК   психоневрологического  диспансера,  а  при  его

отсутствии    -   районной  больницы,  с  указанием  рекомендуемого  типа

дома-интерната  на  руки  гражданину  пожилого  возраста  (инвалиду) и их

родственникам не выдается-высылается почтой).

     Результаты анализа прилагаются на ___________ листах

     "__" ______________ 20 __ г.

     М.П.                 Главный врач поликлиники ______________________