Приложение N 2. Заявление о прекращении права постоянного (бессрочного) пользования земельным участком

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления департаментом
имущественных и земельных отношений
Костромской области государственной услуги
"Прекращение права постоянного (бессрочного)
пользования земельными участками,
находящимися в собственности Костромской области"

                                                                    ФОРМА

                                            Директору департамента

                                            имущественных и земельных

                                            отношений Костромской

                                            области _____________________

                                            от __________________________

                                            _____________________________

                                              (наименование юридического

                                                         лица)

                                            ИНН _________________________

                                            ОГРН ________________________

                                            находящегося по адресу: _____

                                            _____________________________

                                            в лице ______________________

                                            _____________________________

                                                   (ФИО и должность

                                                     представителя

                                                   юридического лица)

                                            действующего на основании: __

                                            _____________________________

                                            телефон для связи: __________

                                            почтовый адрес и (или) E-mail

                                            _____________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    прекратить   право  постоянного  (бессрочного)  пользования

земельным  участком,  находящимся  в  собственности  Костромской области,

расположенным по адресу: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указывается район (городской округ), сельское поселение,

                           улица, дом, литер)

с кадастровым номером: _________________________________________________,

площадью _______________________ кв. м.,

категория земель _______________________________________________________,

разрешенное использование участка: _____________________________________,

в связи с ______________________________________________________________.

     Заявителю   известно,  что  в  соответствии  с  п. п. 4  п. 1  ст. 6

Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"

департамент  имущественных  и  земельных  отношений  Костромской  области

осуществляет  обработку персональных данных субъекта персональных данных,

указанных  в  заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления

государственной услуги.

     Способ    получения    документов,    сопровождающих  предоставление

государственной услуги: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (указать способ получения документов)

     Способ предоставления результата рассмотрения заявления:

 /--\

 |  | лично

 \--/

 /--\

 |  | почтой

 \--/

_____________________ ______________________    "__" __________ 201___ г.

 (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)