Приложение N 1. Акт приёма-передачи сведений о пациентах для идентификации их по региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц

Информация об изменениях:

Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области от 26 декабря 2014 г. N 659 приложение дополнено приложением N 1, вступающим в силу с даты подписания названного приказа и распространяющимся на случаи оказания медицинской помощи с 1 января 2015 г.

Приложение N 1
к информационному взаимодействию

     Исх. N______ от ___ __________ 201 __ г.   ТФОМС Костромской области

                                                     Отдел информационно-

                                               аналитического обеспечения

                                  АКТ*

               приёма-передачи сведений о пациентах для

         идентификации их по региональному сегменту единого

                     регистра застрахованных лиц

            (*при предоставлении сведений на электроном

                     носителе представителем МО)

     от _________________________________________________________________

                           (Наименование МО)

     за отчётный период _________________________________________________

                                    (Месяц, Год)

N п/п	Имя файла		Количество пациентов
	запроса	результата
1.	QPiN iPpN p_YYMMN.XML**	APiN iPpN p_YYMMN.XML	XXXXX

     Ответственное лицо МО:

     ____________________________ ________________ ______________________

             (должность)            (подпись)           (ФИО)

                                        "____" ________________ 201 __ г.

     М.П. (МО)

     Ответственное лицо ТФОМС:

     ____________________________ ________________ ______________________

             (должность)            (подпись)           (ФИО)

                                        "____" ________________ 201 __ г.

     М.П. (ТФОМС)

     **    Имя  файла  сведений  о  пациентах  для  идентификации  их  по

региональному    сегменту    единого    регистра    застрахованных   лиц:

QPiN iPpN p_YYMMN.XML.        Для        скорой    медицинской    помощи:

SPiN iPpN p_YYMMN.XML.