Приложение N 2. Акт передачи реестров счетов за оказанную медицинскую помощь

Приложение N 2
к приказу
Территориального фонда
обязательного медицинского
страхования Костромской области
от 26 апреля 2016 г. N 284

                                АКТ

      передачи реестров счетов за оказанную медицинскую помощь

                       из (Наименование СМО)

     Реестры после проведения МЭК к счетам в количестве _____ файлов

                       За (месяц) _______ года

Условия оказания МП	Кол-во выставленных к оплате случаев	Кол-во принятых к оплате случаев	Сумма, выставленная к оплате	Сумма, принятая к оплате
Стационар
Дневной стационар
Амбулатория
Вне мед. организации
Итого

     Реестры, исправленные после ФЛК, в количестве _____ файлов

                       За (месяц) _______ года

Условия оказания МП	Кол-во выставленных к оплате случаев	Кол-во принятых к оплате случаев	Сумма, выставленная к оплате	Сумма, принятая к оплате
Стационар
Дневной стационар
Амбулатория
Вне мед. организации
Итого

     Реестры после проведения повторного МЭК, МЭЭ и ЭКМП в СМО

                         в количестве ______ файлов

                       За (месяц) _______ года

Условия оказания МП	Кол-во выставленных к оплате случаев	Кол-во принятых к оплате случаев	Сумма, выставленная к оплате	Сумма, принятая к оплате
Стационар
Дневной стационар
Амбулатория
Вне мед. организации
Итого

     Реестры после проведения повторного МЭК, ре-МЭЭ и ре-ЭКМП в ТФОМС

                         в количестве ______ файлов

                       За (месяц) _______ года

Условия оказания МП	Кол-во выставленных к оплате случаев	Кол-во принятых к оплате случаев	Сумма, выставленная к оплате	Сумма, принятая к оплате
Стационар
Дневной стационар
Амбулатория
Вне мед. организации
Итого

     Передал ______________________ (__________________) Дата

                    (Подпись)                 ФИО