Приложение N 3. Заявление о выдаче разрешения на выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух стационарными источниками

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления департаментом
природных ресурсов и охраны
окружающей среды Костромской области
государственной услуги "Выдача
разрешений на выбросы вредных
(загрязняющих) веществ
в атмосферный воздух
стационарными источниками"

                                                                Директору

                                          департамента природных ресурсов

                                                и охраны окружающей среды

                                                      Костромской области

                                          _______________________________

                             Заявление

          о выдаче разрешения на выбросы вредных (загрязняющих)

          веществ в атмосферный воздух стационарными источниками

     Заявитель __________________________________________________________

                   полное и (если имеется) сокращенное наименование,

                 организационно-правовая форма юр. лица, или фамилия,

            имя и отчество (если имеется) индивидуального предпринимателя

     Юридический адрес __________________________________________________

     Почтовый адрес _____________________________________________________

     Руководитель _______________________________________________________

               должность и Ф.И.О. руководителя (полностью) - для юр. лица

     Телефоны/факс ______________________________________________________

     Адрес электронной почты ____________________________________________

     ОГРН _______________________________________________________________

     ИНН/КПП ____________________________________________________________

     ОКВЭД ______________________________________________________________

     Специализация ______________________________________________________

                                        по ОКВЭД

     Направляем в Ваш адрес  на    рассмотрение      материалы для выдачи

разрешения на выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

стационарными источниками:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     Промплощадки (ОКТМО) _______________________________________________

           место нахождения каждой отдельной производственной территории,

_________________________________________________________________________

   для которой испрашивается разрешение на выбросы (с указанием ОКТМО)

     Полноту и достоверность представляемых сведений подтверждаю:

"___" ____________ 20____ года      _____________________________________

                                    Ф.И.О., подпись, печать (при наличии)