Приложение N 2. Заявление о проведении государственной экспертизы запасов полезных ископаемых, геологической, экономической и экологической информации о предоставляемых в пользование участках недр местного значения

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления департаментом
природных ресурсов и охраны
окружающей среды Костромской
области государственной услуги
по проведению государственной
экспертизы запасов полезных
ископаемых, геологической,
экономической и экологической
информации о предоставляемых
в пользование участках недр
местного значения

                                                                    ФОРМА

                                         Директору департамента природных

                                       ресурсов и охраны окружающей среды

                                                      Костромской области

                                       __________________________________

                                                       (Ф.И.О.)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    провести    государственную   экспертизу  запасов  полезных

ископаемых    запасов,    геологической,  экономической  и  экологической

информации   о  предоставляемых  в  пользование  участках  недр  местного

значения) _______________________________________________________________

                           (вид полезного ископаемого)

по месторождению, участку недр __________________________________________

                                              (наименование)

     К заявлению прилагаются:

     1. _________________________________________________________________

             (указать название геологического отчета, материалов)

_________________________________________________________________________

     Наименование предприятия, отдельной производственной территории:

     ____________________________________________________________________

     Юридический адрес: _________________________________________________

     Почтовый адрес: ____________________________________________________

     Телефон: ___________________________________________________________

     Адрес электронной почты: ___________________________________________

     ОГРН (ОГРНИП) ______________________________________________________

     ИНН/КПП ____________________________________________________________

     ОКВЭД ______________________________________________________________

     Ф.И.О. руководителя организации ____________________________________

     ___________________ _______________ ________________________________

         (должность)       (подпись)          (расшифровка подписи)

     Фамилия, имя, отчество

     исполнителя

     номер телефона

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя и отчество)

даю согласие ____________________________________________________________

                      (наименование уполномоченного органа)

     в  соответствии  со  статьей 9  Федерального  закона "О персональных

данных"    на  автоматизированную,  а  также  без  использования  средств

автоматизации  обработку  моих  персональных  данных  в  целях  получения

разрешения  на  право  пользования  участком  недр  местного  значения, а

именно    на  совершение  действий,  предусмотренных  пунктом 3  статьи 3

Федерального    закона    "О    персональных    данных",  со  сведениями,

представленными мной в __________________________________________________

                           (наименование уполномоченного органа)

для проведения государственной экологической экспертизы.<*>

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Я  ознакомлен  (а),  что  согласие  на обработку персональных данных

может  быть  отозвано  на  основании письменного заявления в произвольной

форме.

     ___________ ______________________________ "___" __________ 20 __ г.

      (подпись)        (фамилия и инициалы)              (дата)

     --------------------------

     <*>  Согласие  на  обработку  персональных  данных  дается  в случае

обращения    за    получением    государственной  услуги  индивидуального

предпринимателя.