Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу
департамента по труду
и социальной защите населения
Костромской области
от 17 мая 2016 г. N 351

                                                 В департамент по труду и

                                              социальной защите населения

                                                      Костромской области

                                              от ________________________

                                              ___________________________

                                                   Адрес места жительства

                                                            (пребывания):

                                              ___________________________

                                                              Адрес места

                                                 фактического проживания:

                                              ___________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

             о назначении единовременного пособия беременной жене

             военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

     Я _________________________________________________________________,

                            (Фамилия, имя, отчество)

     Документ, удостоверяющий личность: ________________________________,

серия ____________________________, N __________________________________,

выдан ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                              (кем, когда)

прошу    назначить    мне   единовременное   пособие    беременной   жене

военнослужащего, проходящего военную службу по призыву (далее - пособие).

     С размером, порядком назначения и выплаты пособия ознакомлен(а).

     Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

организацию федеральной почтовой связи;

кредитную организацию ___________________________________________________

     Сообщаю реквизиты моего счета ______________________________________

в отделении N ___________ филиала N ________ банка ______________________

                                   (наименование банковской организации)

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): _______________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: вид _____________________ серия, номер ________________ дата выдачи ______________________ выдан _________________________________________________ Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) ___________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: _________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего _______________________________________________________ полномочия законного представителя или доверенного лица)

"___" _____________________ 20___ г. Подпись заявителя __________________

Заявление принято "___" __________________ 20___ года N _________________

Подпись специалиста ___________________________

     Даю   согласие  на  обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных   данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,

     распространение    (в    том    числе    передачу),   обезличивание,

блокирование, уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

________________ __________________________________ _____________________

     (дата)         (Фамилия, инициалы заявителя)    (подпись заявителя)