Приложение. Заявление о предоставлении единовременного пособия на потребительские нужды участнику государственной программы Костромской области "Оказание содействия добровольному переселению в Костромскую область соотечественников, проживающих за рубежом, на 2013 - 2018 годы"

Приложение
к порядку
предоставления в 2016 году
дополнительных гарантий участникам
государственной программы Костромской
области "Оказание содействия добровольному
переселению в Костромскую область
соотечественников, проживающих за
рубежом, на 2013 - 2018 годы"

Форма

                                       В департамент по труду и

                                       социальной защиты населения

                                       Костромской области (ОГКУ Центр

                                       занятости населения по

                                       __________________________ району)

                                       от________________________________

                                       __________________________________

                                       документ, удостоверяющий личность

                                      (серия, номер, кем выдан, дата

                                       выдачи):__________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       проживающего (ей) по адресу:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       телефон:__________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

               о предоставлении единовременного пособия

         на потребительские нужды участнику государственной

         программы Костромской области "Оказание содействия

           добровольному переселению в Костромскую область

               соотечественников, проживающих за рубежом,

                         на 2013 - 2018 годы"

     В  соответствии  с  постановлением администрации Костромской области

от  _______________  N  ____  "Об  утверждении  порядка  предоставления в

2016 году  дополнительных  гарантий  участникам государственной программы

Костромской  области  "Оказание  содействия  добровольному  переселению в

Костромскую    область  соотечественников,  проживающих  за  рубежом,  на

2013 - 2018 годы"   прошу  предоставить  мне  единовременное  пособие  на

потребительские    нужды   как  участнику  Государственной  программы  по

оказанию  содействия  добровольному  переселению  в  Российскую Федерацию

соотечественников,    проживающих   за  рубежом,  имеющего  квалификацию,

востребованную на рынке труда Костромской области.

     Прошу перечислить единовременное пособие на потребительские нужды на

счет N ________________________________________________, открытый в _____

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

   (указываются реквизиты счета, наименование кредитной организации)

     С    условиями    предоставления    единовременного    пособия    на

потребительские нужды ознакомлен(а):

__________ ______________________________ _____________________

   (дата)   (фамилия, инициалы заявителя)  (подпись заявителя)

     Даю   согласие  на  обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных   данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

__________ ______________________________ ____________________

   (дата)   (фамилия, инициалы заявителя)  (подпись заявителя)

Подпись специалиста ___________ _____________________ _________

                     (подпись)   (фамилия, инициалы)   (дата)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                               Расписка

От ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

принято заявление и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

Подпись специалиста ___________ _____________________ _________

                     (подпись)   (фамилия, инициалы)   (дата)