Приложение N 3. Ходатайство об исключении сельскохозяйственных угодий из перечня земель и земельных участков из земель сельскохозяйственного назначения, расположенных на территории Костромской области, использование которых для других целей не допускается

Приложение N 3
к порядку
формирования перечня земель и
земельных участков из земель
сельскохозяйственного назначения,
расположенных на территории
Костромской области, использование
которых для других целей не допускается

                                                                    ФОРМА

                              ХОДАТАЙСТВО

        об исключении сельскохозяйственных угодий из перечня земель

      и земельных участков из земель сельскохозяйственного назначения,

       расположенных на территории Костромской области, использование

                  которых для других целей не допускается

     ____________________________________________________________________

     (для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая

    ____ ________________________________________________________________

     форма, сведения о государственной регистрации; для физических лиц -

     ____________________________________________________________________

                     фамилия, имя, отчество, паспортные данные)

     ________________________________________________ (далее - заявитель)

     Адрес заявителя ____________________________________________________

                              (местоположение юридического лица;

     ____________________________________________________________________

                       место регистрации физического лица)

     Телефон (факс) заявителя ___________________________________________

     Прошу исключить из перечня   сельскохозяйственные угодья   в составе

земель сельскохозяйственного назначения со следующими характеристиками:

кадастровый номер (при наличии) ________________________________________;

местоположение __________________________________________________________

                   (субъект Российской Федерации, муниципальный район,

_________________________________________________________________________

            населенный пункт и иные адресные ориентиры)

общая площадь ___________________________________________________________

                                 (цифрами и прописью)

_______________ кв. метров;

вид разрешенного использования _________________________________________.

Сельскохозяйственные угодья находятся на праве __________________________

_________________________________________________________________________

(собственность, аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др.)

у _______________________________________________________________________

                        (наименование правообладателя)

________________________________________________________________________.

     К ходатайству прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель,

физическое лицо)                _______________ _________________________

                                    (подпись)      (фамилия, инициалы)

М.П. (при наличии)

"___" _____________________ 20__ г.

                              СОГЛАСИЕ

                     на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя и отчество)

     Проживающий (ая) по адресу: ________________________________________

                                       (адрес места жительства)

паспорт ______________________, выдан ___________________________________

__________________________________________ "____" _________________20__г.

документ, подтверждающий полномочия представителя _______________________

                                                        (заполняется

_________________________________________________________________________

                при получении согласия от представителя)

даю согласие ____________________________________________________________

     (наименование и адрес исполнительного органа государственной власти,

                         органа местного самоуправления)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных  данных"

на автоматизированную, а также без использования  средств   автоматизации

обработку моих персональных данных в целях ______________________________

________________________________, а именно н  а   совершение    действий,

предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона  "О   персональных

данных", с представленными мной сведениями.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Я  ознакомлен  (а),  что  согласие  на обработку персональных данных

может  быть  отозвано  на  основании письменного заявления в произвольной

форме.

_______________ _____________________________________________

   (подпись)                (фамилия и инициалы)

"___" ______________________ 20____ г.

               (дата)