Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии из областного бюджета на отдельные мероприятия в области воздушного транспорта в связи с осуществлением воздушных перевозок пассажиров по софинансируемому маршруту "Кострома - Анапа"

Приложение N 1
к порядку
предоставления субсидий
из областного бюджета
на отдельные мероприятия
в области воздушного
транспорта в 2016 году
в связи с осуществлением
воздушных перевозок пассажиров
по софинансируемому
маршруту "Кострома - Анапа"

                                                                    ФОРМА

                                        Директору департамента транспорта

                                                    и дорожного хозяйства

                                                      Костромской области

                                        от ______________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

           о предоставлении субсидии из областного бюджета

       на отдельные мероприятия в области воздушного транспорта

        в связи с осуществлением воздушных перевозок пассажиров

            по софинансируемому маршруту "Кострома - Анапа"

     Прошу предоставить субсидию ________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

                    (адрес, контактный телефон)

на возмещение затрат, связанных с  осуществлением   воздушных   перевозок

пассажиров по софинансируемому маршруту "Кострома - Анапа",  за  период с

"____" _______ 20 ___ года по "____" ______ 20 ___ года.

     Наименование и реквизиты:

     Полное и сокращенное наименование: _________________________________

_________________________________________________________________________

     Юридический и фактический адрес: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Тел./факс: _________________________________________________________

     ИНН: ___________________________ КПП: ______________________________

     ОГРН: ___________________________ Свидетельство ОГРН: ______________

_________________________________________________________________________

                 (серия, номер, кем и когда выдано)

     Р/сч.: _______________________ в ___________________________________

                                               (наименование банка)

     К/сч.: ____________________ БИК ____________________________________

     Руководитель ___________ (_____________________________)

                   (подпись)                (Ф.И.О.)

     Главный бухгалтер ___________ (_____________________________)

                        (подпись)             (Ф.И.О.)

     М.П. (при наличии)