Приложение. Заявление о предоставлении права пользования участком недр местного значения без проведения аукциона

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Костромской области от 12 июля 2016 г. N 256-а приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к порядку
предоставления краткосрочного
(сроком до одного года) права
пользования участком недр
местного значения на территории
Костромской области
(с изменениями от 12 июля 2016 г.)

                                                                    ФОРМА

Печатается на фирменном                           Директору департамента

бланке заявителя или                              природных ресурсов и

ставится Угловой штамп                            охраны окружающей среды

(при наличии)                                     Костромской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

              о предоставлении права пользования участком недр

                 местного значения без проведения аукциона

     Полное наименование  и организационно-правовая   форма  юридического

лица (оператора): _______________________________________________________

     Прошу  предоставить краткосрочное (сроком до одного    года)   право

пользования участком недр местного значения _____________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование участка недр местного значения)

для добычи ______________________________________________________________

             (наименование общераспространенного полезного ископаемого)

     Информация    о  предыдущей  деятельности,  в  том  числе  данные  о

полученных    лицензиях    на  пользование  участками  недр,  сведения  о

выполнении  юридическим  лицом  (оператором)  условий пользования недрами

_________________________________________________________________________

     Предложения  по  условиям пользования недрами, включающие сведения о

предполагаемых  уровнях добычи минерального сырья и мероприятия по охране

недр и окружающей среды _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

     Юридический, почтовый адрес ________________________________________

     Адрес электронной почты (при наличии): _____________________________

     Телефон/ факс: _____________________________________________________

     Данные   о  руководителе    или представителе   юридического    лица

(оператора):

     фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________

     телефон ____________________________________________________________

     документ, подтверждающий полномочия представителя __________________

_________________________________________________________________________

       (заполняется при получении согласия от представителя)

     О результатах рассмотрения заявления прошу сообщить ________________

_________________________________________________________________________

                (указать способ уведомления и адрес)

     К заявлению прилагаются ____________________________________________

                              (опись документов, прилагаемых к заявлению)

     Приложение: на _____ листах.

_________________________________________           _____________________

(Ф.И.О., должность уполномоченного лица)                  (подпись)

"___" _____________ 20___ г.

     <*> Я, _____________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

даю согласие ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование уполномоченного органа)

     в  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона "О персональных

данных"    на  автоматизированную,  а  также  без  использования  средств

автоматизации  обработку моих персональных данных в целях получения права

пользования  участком  недр  местного  значения,  а  именно на совершение

действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи  3  Федерального закона "О

персональных данных", со сведениями, представленными мной в _____________

_________________________________________________________________________

                  (наименование уполномоченного органа)

для получения разрешения на право пользования   участком  недр   местного

значения.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Я  ознакомлен(а),  что  согласие  на  обработку  персональных данных

может  быть  отозвано  на  основании письменного заявления в произвольной

форме.

_____________ ___________________________       "__" ____________ 20__ г.

   (подпись)      (фамилия и инициалы)                  (дата)

     <*>  Согласие  на  обработку  персональных  данных  дается  в случае

обращения  за  получением  разрешения  на право пользования участком недр

местного значения представителя юридического лица по доверенности.