Приложение N 5. Заявление о компенсации расходов участника государственной программы Костромской области "Оказание содействия добровольному переселению в Костромскую область соотечественников, проживающих за рубежом, на 2013 - 2018 годы", направленного на профессиональное обучение или дополнительное профессиональное образование в другую местность

Приложение N 5
к порядку
организации в 2016 году
профессионального обучения и
дополнительного профессионального
образования участников государственной
программы Костромской области
"Оказание содействия добровольному
переселению в Костромскую область
соотечественников, проживающих за
рубежом, на 2013 - 2018 годы"
и трудоспособных членов их семей

                                                                    ФОРМА

                                      В ОГКУ Центр занятости населения по

                                      ____________________________ району

                                                      Костромской области

                                      от ________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                      ___________________________________

                                        документ, удостоверяющий личность

                                  (серия, номер, кем выдан, дата выдачи):

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      __________________________________,

                                      проживающего (ей) по адресу: ______

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      __________________________________,

                                      телефон: __________________________

                                      проходившего (ей) обучение в: _____

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      по профессии (специальности): _____

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      с _____ 20 __ г. по ______ 20 __ г.

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

            о компенсации расходов участника государственной

           программы Костромской области "Оказание содействия

            добровольному переселению в Костромскую область

                соотечественников, проживающих за рубежом,

         на 2013 - 2018 годы", направленного на профессиональное

              обучение или дополнительное профессиональное

                     образование в другую местность

     В  соответствии  с  договором от "___" ___________ 20 __ г. N ____ о

профессиональном    обучении    или    дополнительном    профессиональном

образовании   участника  государственной  программы  Костромской  области

"Оказание  содействия  добровольному  переселению  в  Костромскую область

соотечественников,  проживающих  за  рубежом,  на 2013 - 2018 годы" прошу

компенсировать  мне  расходы, связанные с проживанием во время обучения и

проездом        к        месту       обучения    и    обратно,    в сумме

__________________________________________________ рублей.

     Для    компенсации    расходов    прилагаю    следующие   документы,

подтверждающие расходы на проезд и проживание:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Средства        прошу        перечислить       на    лицевой    счет

N ______________________, открытый в ___________________________________.

                                     (наименование кредитной организации)

     Даю   согласие  на  обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных   данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

     __________ ________________________________ ________________________

       (дата)     (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя)

     Подпись специалиста ___________ _______________________ ____________

                          (подпись)     (фамилия, инициалы)     (дата)

     Приложение: на ___ л. в 1 экз.

     "__" _________ 20 __ г. _________________ __________________________

                            (подпись заявителя)   (фамилия, инициалы

                                                       заявителя)