Приложение. Заявление о предоставлении права пользования участком недр местного значения без проведения аукциона

Приложение
к порядку
предоставления в пользование
участков недр местного
значения в результате открытия
месторождения общераспространенных
полезных ископаемых пользователем
недр, проводившим работы по
геологическому изучению недр такого
участка за счет собственных средств,
для разведки и добычи
общераспространенных полезных
ископаемых открытого месторождения
на территории Костромской области

                                                                    ФОРМА

     Печатается на фирменном                       Директору департамента

     бланке заявителя или                            природных ресурсов и

     ставится Угловой штамп                       охраны окружающей среды

                                                      Костромской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

       о предоставлении права пользования участком недр

           местного значения без проведения аукциона

     Полное наименование и организационно-правовая   форма    заявителя -

юридического лица _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Фамилия, имя    и    отчество     (при   наличии)    индивидуального

предпринимателя _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу предоставить право пользования участком недр местного значения

для разведки и добычи ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование участка недр с указанием вида полезного ископаемого)

с ежегодным объемом добычи ___________ м3.

     Площадь участка недр _______________________________________________

     Географические координаты участка недр _____________________________

     Срок пользования ___________________________________________________

     Местонахождение участка недр местного значения _____________________

_________________________________________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

     Юридический, почтовый адрес ________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (для юридического лица)

     Место жительства, данные документа, удостоверяющего личность _______

_________________________________________________________________________

              (для индивидуального предпринимателя)

     Адрес электронной почты заявителя (при наличии): ___________________

     Телефон/факс: ______________________________________________________

     Данные о руководителе или представителе заявителя:

     фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________

     телефон ____________________________________________________________

     документ, подтверждающий полномочия представителя __________________

_________________________________________________________________________

         (заполняется при получении согласия от представителя)

     О результатах рассмотрения заявления прошу сообщить письменно ______

_________________________________________________________________________

               (указать способ уведомления и адрес)

     К заявлению прилагаются ____________________________________________

                             (опись документов, прилагаемых к заявлению)

     Приложение: на _____ листах.

     ___________________________________________________ ________________

              (Ф.И.О., должность заявителя/                 (подпись)

              уполномоченного лица заявителя)

     "___" _________ 20 __ г.

     Я<*>, _____________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                                (Ф.И.О.)

даю согласие ____________________________________________________________

                      (наименование уполномоченного органа)

     в  соответствии  со  статьей 9  Федерального  закона "О персональных

данных"    на  автоматизированную,  а  также  без  использования  средств

автоматизации  обработку моих персональных данных в целях получения права

пользования  участком  недр  местного  значения,  а  именно на совершение

действий,  предусмотренных  пунктом 3  статьи 3  Федерального  закона  "О

персональных    данных",    со    сведениями,    представленными  мной  в

_________________________________________________________________________

                (наименование уполномоченного органа)

для получения разрешения на право пользования участком    недр   местного

значения.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Я  ознакомлен  (а),  что  согласие  на обработку персональных данных

может  быть  отозвано  на  основании письменного заявления в произвольной

форме.

     _____________ ___________________________ "__" ____________ 20 __ г.

       (подпись)      (фамилия, инициалы)               (дата)

     _____________________________________

     <*>  Согласие  на  обработку  персональных  данных  дается  в случае

обращения  за  получением  разрешения  на право пользования участком недр

местного значения индивидуального предпринимателя.