Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
департамента по труду
и социальной защите населения
Костромской области
от 22 июня 2016 г. N 432

Код формы по ОКУД _______________________________

Код учреждения по ОКПО __________________________

Министерство здравоохранения Российской Федерации

                                                 Медицинская документация

                                                 Форма N 164/у-96

                                                               Утверждена

                                            Министерством здравоохранения

                                                     Российской Федерации

                                                               10.09.1996

                        МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

         по результатам освидетельствования гражданина (гражданки),

        желающего (ей) усыновить, принять под опеку (попечительство)

                   ребенка или стать приемным родителем

Ф.И.О. кандидата ________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Домашний адрес __________________________________________________________

Специалист	Заключение	Дата осмотра	Подписи врача и руководителя учреждения. Гербовая печать
1. Терапевт	выявлено не выявлено
2. Инфекционист	выявлено не выявлено
3. Дерматовенеролог	выявлено не выявлено
4. Фтизиатр	выявлено не выявлено
5. Невропатолог	выявлено не выявлено
6. Онколог	выявлено не выявлено
7. Психиатр	выявлено не выявлено
8. Нарколог	выявлено не выявлено

     Примечание.  В  графе  "Заключение"  подчеркивается слово "выявлено"

или  "не  выявлено",  что  означает  наличие  или отсутствие заболеваний,

указанных    в    Перечне    заболеваний,    утвержденном  постановлением

Правительства  Российской  Федерации  от  14 февраля  2013 года N 117 "Об

утверждении  перечня  заболеваний,  при  наличии  которых  лицо  не может

усыновить  (удочерить)  ребенка,  принять его под опеку (попечительство),

взять в приемную или патронатную семью".