Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации
Костромской области
от 28 июня 2016 г. N 242-а

                                                                    ФОРМА

                              СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество полностью)

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер,

_________________________________________________________________________

          дата выдачи и наименование органа, выдавшего документ)

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

_________________________________________________________________________

     в  целях  представления  меня  к  поощрению Благодарственным письмом

администрации  Костромской  области  даю  согласие аппарату администрации

Костромской    области    на    обработку  информации,  представляемой  в

соответствии   с  постановлением  администрации  Костромской  области  от

14 марта  2007 года N 54-а "Об утверждении положений о Почетной грамоте и

Благодарственном  письме  администрации  Костромской области", содержащей

мои персональные данные:

     фамилия, имя, отчество, дата и место рождения;

     образование;

     выполняемая работа с начала трудовой деятельности;

     классный    чин   федеральной  государственной  гражданской  службы,

гражданской  службы  субъекта Российской Федерации, муниципальной службы,

дипломатический    ранг,   воинское,  специальное  звание,  классный  чин

правоохранительной службы, юстиции;

     государственные    награды,   иные  награды  и  знаки  отличия  (кем

награжден и когда);

     паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);

     сведения о профессиональных достижениях и заслугах;

     иные  персональные  данные,  необходимые  для  достижения  целей  их

обработки.

     Согласие  вступает  в  силу со дня его подписания и действует до его

отзыва   мною  в  письменной  форме  или  до  достижения  цели  обработки

персональных данных.

________________________ ____________________ ___________________________

        (дата)                (подпись)           (расшифровка подписи)