Приложение N 4. Заявление о внесении изменений в разрешение на пользование объектами, относящимися к видам, внесенным в перечень видов, занесенных в Красную книгу Костромской области (за исключением видов, занесенных в Красную книгу Российской Федерации)

Информация об изменениях:

Приказом департамента природных ресурсов и охраны окружающей среды Костромской области от 28 июня 2017 г. N 299 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления департаментом
природных ресурсов и охраны окружающей среды
Костромской области государственной услуги
по выдаче разрешений на пользование объектами,
относящимися к видам, внесенным в перечень видов,
занесенных в Красную книгу Костромской области
(с изменениями от 28 июня 2017 г.)

                                                   Директору департамента

                                              природных ресурсов и охраны

                                     окружающей среды Костромской области

                                     ____________________________________

                                             (указывается Ф.И.О.)

                              Заявление

              о внесении изменений в разрешение на пользование

       объектами, относящимися к видам, внесенным в перечень видов,

              занесенных в Красную книгу Костромской области

           (за исключением видов, занесенных в Красную книгу

                         Российской Федерации)

   ______________________________________________________________________

       (для юридического лица - полное наименование, адрес, реквизиты;

   ______________________________________________________________________

         для физического лица - Ф.И.О., адрес, паспортные данные)

     Прошу   внести изменение в разрешение на пользование на  пользование

объектами, относящимися к видам, внесенным в перечень видов,   занесенных

в Красную книгу Костромской области (за исключением  видов,  занесенных в

Красную книгу Российской Федерации) _____________________________________

_________________________________________________________________________

       (номер, серия разрешения, дата выдачи, наименование органа,

                           выдавшего разрешение)

_________________________________________________________________________

     (название объекта животного или растительного мира на русском

                           и латинском языке)

_________________________________________________________________________

        (количество объектов животного или растительного мира)

с целью _________________________________________________________________

           (цель пользования объектами животного или растительного мира)

срок окончания действия разрешения ______________________________________

в связи _________________________________________________________________

    (краткое обоснование необходимости и целей переоформления разрешения)

     Обязуюсь соблюдать следующие требования:

     1.    Применять    способы   пользования  в  соответствии  с  целями

пользования, указанными в разрешении.

     2.  Не  наносить  непоправимый  ущерб  естественным  популяциям этих

видов животных и растений и местам их обитания.

     3.  Обеспечивать  избирательность  действий, применять при добывании

объектов  животного  мира гуманные способы и снижать нанесение физических

и психических травм животным.

Подпись заявителя: _________________________ Дата _______________________

М.П. (при наличии)

     <*> Я, ____________________________________________________________;

                             (фамилия, имя и отчество)

даю согласие ____________________________________________________________

                       (наименование уполномоченного органа)

     в  соответствии  со  статьей 9  Федерального  закона "О персональных

данных"    на  автоматизированную,  а  также  без  использования  средств

автоматизации  обработку  моих персональных данных в целях переоформления

разрешения  на  пользование  объектами, относящимися к видам, внесенным в

перечень  видов, занесенных в Красную книгу Костромской области, а именно

на  совершение  действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального

закона "О персональных данных",   со   сведениями, представленными мной в

_________________________________________________________________________

                (наименование  уполномоченного органа)

для переоформления разрешения  на  пользование  объектами,   относящимися

к  видам,    внесенным в перечень видов, занесенных в    Красную    книгу

Костромской области.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Я  ознакомлен(а),  что  согласие  на  обработку  персональных данных

может  быть  отозвано  на  основании письменного заявления в произвольной

форме.

_____________ _____________________              "__" ___________ 20__ г.

  (подпись)    (фамилия и инициалы)                      (дата)

     <*>  Согласие  на  обработку  персональных  данных  дается  в случае

обращения    за    переоформлением    разрешения  физического  лица  либо

индивидуального предпринимателя.