Приложение N 2. Заявление на получение разрешения на пользование объектами, относящимися к видам, внесенным в перечень видов, занесенных в Красную книгу Костромской области (за исключением видов, занесенных в Красную книгу Российской Федерации)

Информация об изменениях:

Приказом департамента природных ресурсов и охраны окружающей среды Костромской области от 28 июня 2017 г. N 299 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления департаментом
природных ресурсов и охраны окружающей среды
Костромской области государственной услуги
по выдаче разрешений на пользование объектами,
относящимися к видам, внесенным в перечень видов,
занесенных в Красную книгу Костромской области
(с изменениями от 28 июня 2017 г.)

                                                   Директору департамента

                                              природных ресурсов и охраны

                                     окружающей среды Костромской области

                                     ____________________________________

                                             (указывается Ф.И.О.)

                              Заявление

             на получение разрешения на пользование объектами,

              относящимися к видам, внесенным в перечень видов,

               занесенных в Красную книгу Костромской области

             (за исключением видов, занесенных в Красную книгу

                            Российской Федерации)

     ________________________________________________________________

                (для юридического лица - полное наименование,

                           адрес, реквизиты;

     ________________________________________________________________

         для физического лица - Ф.И.О., адрес, паспортные данные)

     Прошу выдать разрешение на   пользование объектами,   относящимися к

видам,   занесенным   в   Красную   книгу   Костромской   области     (за

исключением видов, занесенных в Красную книгу Российской Федерации): ____

_________________________________________________________________________

      (название объекта животного или растительного мира на русском

                             и латинском языке)

_________________________________________________________________________

         (количество объектов животного или растительного мира)

сроком на _______________________________________________________________

с целью _________________________________________________________________

          (цель пользования объектами животного или растительного мира)

в связи _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (краткое обоснование необходимости и целей пользования

                объектами животного или растительного мира)

     Способ пользования _________________________________________________

                        (изучение, отстрел, отлов, мечение, сбор и т.п.)

     Применяемые орудия _________________________________________________

                            (сети, ловушки, иммобилизующие средства,

                    оружие: серия, номер, дата и номер разрешения и т.п.)

     Место добывания ____________________________________________________

                         (административно-территориальное образование)

     Обязуюсь соблюдать следующие требования:

     1.    Применять    способы   пользования  в  соответствии  с  целями

пользования, указанными в разрешении.

     2.  Не  наносить  непоправимый  ущерб  естественным  популяциям этих

видов животных и растений и местам их обитания.

     3.  Обеспечивать  избирательность  действий, применять при добывании

объектов  животного  мира гуманные способы и снижать нанесение физических

и психических травм животным.

Подпись заявителя: _________________________ Дата: ______________________

М.П. (при наличии)

     <*> Я, _____________________________________________________________

                             (фамилия, имя и отчество)

даю согласие ____________________________________________________________

                         (наименование уполномоченного органа)

     в  соответствии  со  статьей 9  Федерального  закона "О персональных

данных"    на  автоматизированную,  а  также  без  использования  средств

автоматизации  обработку  моих  персональных  данных  в  целях  получения

разрешения  на  пользование  объектами, относящимися к видам, внесенным в

перечень  видов, занесенных в Красную книгу Костромской области, а именно

на  совершение  действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального

закона "О персональных данных", со сведениями, представленными   мной   в

_________________________________________________________________________

                 (наименование уполномоченного органа)

     для  получения  разрешения  на пользование объектами, относящимися к

видам,    внесенным    в  перечень  видов,  занесенных  в  Красную  книгу

Костромской области.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Я  ознакомлен(а),  что  согласие  на  обработку  персональных данных

может  быть  отозвано  на  основании письменного заявления в произвольной

форме.

_________________ ________________________       "__" __________ 20___ г.

    (подпись)       (фамилия и инициалы)                (дата)

     <*>  Согласие  на  обработку  персональных  данных  дается  в случае

обращения    за    переоформлением    разрешения  физического  лица  либо

индивидуального предпринимателя.