Приложение N 2

Приложение N 2

к приказу

департамента по труду и

социальной защите населения

Костромской области

от 29 июня 2016 г. N 452

                                                 В департамент по труду и

                                              социальной защите населения

                                                      Костромской области

                                              от _______________________,

                                              проживающего по адресу:

                                              ___________________________

                                              ___________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

           о выдаче удостоверения гражданам, получившим

       или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания,

         связанные с радиационным воздействием вследствие

       чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации

            последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС;

           инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы

                           и членам их семей

Я, _____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

   (указывается почтовый адрес места жительства, фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность	Дата выдачи
Номер документа	Дата рождения
Кем выдан	Место рождения

прошу  рассмотреть  вопрос   о  выдаче   мне   удостоверения   гражданам,

получившим    или   перенесшим  лучевую  болезнь  и  другие  заболевания,

связанные    с    радиационным    воздействием  вследствие  чернобыльской

катастрофы  или  с  работами  по  ликвидации  последствий  катастрофы  на

Чернобыльской   АЭС;  инвалидам  вследствие  чернобыльской  катастрофы  и

членам  их  семей.  Уведомление  о  выдаче удостоверения прошу выслать/не

высылать (нужное подчеркнуть) по адресу: _______________________________.

"___" _____________ 201__ г.         Подпись заявителя __________________

     Даю согласие

_________________________________________________________________________

   (наименование территориального органа социальной защиты населения,

              опеки  и  попечительства Костромской области)

на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных  данных,  то

есть   их  сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,    уточнение

(обновление, изменение), использование,  распространение  (в  том   числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

___________    _________________________________   _______________________

  (дата)        (фамилия, инициалы заявителя)      (подпись заявителя)

К заявлению прилагаются:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: _________________________

Дата приема заявления: "__" ___________ 201_ г.

Подпись специалиста _____________________