Приложение N 3. Заявление о выдаче лицензии, продлении срока действия лицензии, переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления департаментом

экономического развития Костромской

области государственной услуги по

выдаче лицензий на розничную продажу

алкогольной продукции (за исключением

лицензий на розничную продажу вина,

игристого вина (шампанского),

осуществляемую сельскохозяйственными

товаропроизводителями) на территории

Костромской области

                                    Директору департамента экономического

                                    развития Костромской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          о выдаче лицензии, продлении срока действия лицензии,

               переоформлении документа, подтверждающего

                  наличие лицензии (нужное подчеркнуть)

                            Дата подачи заявления "__" _____________ 20__

Организационно-правовая форма и наименование юридического лица

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: ____________ Адрес электронной почты: _______________

Местонахождение юридического лица _______________________________________

_________________________________________________________________________

Адреса, специализация,  КПП  обособленных  подразделений,  осуществляющих

лицензируемый вид  деятельности,  включаемых  (исключаемых)  из  лицензии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Государственный регистрационный номер

записи о создании юридического лица _____________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________________

Наименование банка и             ________________________________________

номера расчетного счета в банке  ________________________________________

                                 ________________________________________

Лицензируемый вид деятельности: розничная продажа алкогольной продукции

Срок действия лицензии (указывается в месяцах, в годах) _________________

С лицензионными требованиями и условиями ознакомлен и обязуюсь выполнять

Руководитель юридического лица (организации) ____________________________

____________________________________________________

                                                           подпись

                                                             М.П.

Ф.И.О. представителя юридического лица

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень прилагаемых к заявлению документов: по описи

Документы приняты "__" ______________ 20__ г. рег. N __ ________ (подпись

                                                     ответственного лица)

К заявлению прилагаются: документы по описи