Приложение N 5. Акт внеплановой выездной проверки соблюдения лицензионных требований и условий розничной продажи алкогольной продукции

Приложение N 5

к административному регламенту

предоставления департаментом

экономического развития Костромской

области государственной услуги по

выдаче лицензий на розничную продажу

алкогольной продукции (за исключением

лицензий на розничную продажу вина,

игристого вина (шампанского),

осуществляемую сельскохозяйственными

товаропроизводителями) на территории

Костромской области

      Департамент экономического развития Костромской области

                               АКТ

         внеплановой выездной проверки соблюдения лицензионных

      требований и условий розничной продажи алкогольной продукции

"__" _________ 201_ г. _____ час ____ мин _______________________________

                                        (город или иной населенный пункт)

     В  соответствии  с  пунктом 2  статьи 23.2  Федерального  закона  от

22.11.1995 г.    N 171-ФЗ     "О      государственном       регулировании

производства и оборота  этилового  спирта, алкогольной и спиртосодержащей

продукции   и  об   ограничении    потребления    (распития)  алкогольной

 продукции", на основании заявления _____________________________________

                                            наименование заявителя

о _______________________________________ лицензии  на  розничную продажу

   действие, связанное с лицензированием

алкогольной  продукции,  рег. N ______ от ____________ 20__ г.,   приказа

департамента от _____________ N ________

_________________________________________________________________________

                   Ф.И.О., должность проверяющего

проведена    внеплановая   выездная    проверка  соблюдения  лицензионных

требований и условий, розничной продажи алкогольной продукции

_________________________________________________________________________

                          (наименование заявителя)

_________________________________________________________________________

                        (юридический адрес заявителя)

ОГРН _________________________          ИНН _____________________________

Дата ознакомления _____________________ с приказом о проведении проверки:

                (наименование заявителя)

При проведении проверки присутствовали:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(ФИО, должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

представителя юридического лица, документ удостоверяющий личность лица

присутствовавшего при проверке,)

Результаты проверки:

Адрес проверяемого объекта

Специализация объекта (магазин, кафе,

закусочная и др.)

Подтверждение стационарности торговых

и складских помещений

Занимаемая площадь

общая

торговая

складская

Наличие контрольно-кассовой техники

Наличие минимального оплаченного уставного

капитала, размер которого установлен

Законом Костромской области "О регулировании

Розничной продажи алкогольной продукции на

территории Костромской области"

Соответствие расположения объекта по

отношению к:

1) детским, организациям и прилегающим к ним

территориям;

2) образовательным, организациям и прилегающим

к ним территориям;

3) медицинским организациям, и прилегающим

к ним территориям;

4) объектам спорта и прилегающим к ним

территориям;

5) организациям культуры;

6) остановочным пунктам движения общественного

транспорта;

7) автозаправочным станциям;

8) оптовым, розничным рынкам и прилегающим

к ним территориям;

9) вокзалам, аэропортам и прилегающим

к ним территориям;

10) объектам военного назначения и прилегающим

к ним территориям;

11) иным местам массового скопления граждан

и местам нахождения источников повышенной

опасности, определенным органами государственной

власти субъектов Российской Федерации в порядке,

установленном Правительством Российской Федерации.

Кроме того, выявлено: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К акту прилагается: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проверяющий _____________________________________________________________

                           (должность, подпись, Ф.И.О.)

С актом ознакомлен и один экземпляр получил:

представитель соискателя лицензии _______________________________________

                                            "__" ________________ 201_ г.