Приложение. Согласие на обработку персональных данных

Приложение
к Положению
о Благодарности
губернатора
Костромской области

                                                                    ФОРМА

                             СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество полностью)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          дата выдачи и наименование органа, выдавшего документ)

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

_________________________________________________________________________

     в    соответствии   со  статьей 9  Федерального  закона  от  27 июля

2006 года  N 152-ФЗ "О персональных данных" даю администрации Костромской

области  согласие  на обработку информации, представляемой в соответствии

с    постановлением    губернатора  Костромской  области  "Об  учреждении

Благодарности  губернатора  Костромской  области",  в целях представления

меня    к   поощрению  Благодарностью  губернатора  Костромской  области,

содержащей мои персональные данные:

     фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, место жительства;

     образование;

     выполняемая работа с начала трудовой деятельности;

     классный    чин   федеральной  государственной  гражданской  службы,

гражданской  службы  субъекта Российской Федерации, муниципальной службы,

дипломатический    ранг,   воинское,  специальное  звание,  классный  чин

правоохранительной службы, юстиции (при наличии);

     государственные    награды,   иные  награды  и  знаки  отличия  (кем

награжден и когда);

     паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);

     сведения о профессиональных достижениях и заслугах;

     иные  персональные  данные,  необходимые  для  достижения  целей  их

обработки.

     Согласие  вступает  в  силу со дня его подписания и действует до его

отзыва   мною  в  письменной  форме  или  до  достижения  цели  обработки

персональных данных.

______________________ ______________________ ___________________________

        (дата)                (подпись)          (расшифровка подписи)