Приложение N 1. Заявление на предоставление субсидии на возмещение части затрат, связанных с приобретением оборудования в целях создания, и (или) развития, и (или) модернизации производства товаров (работ, услуг)

Приложение N 1

к порядку

предоставления

субсидий на возмещение части

затрат субъектов малого и среднего

предпринимательства, связанных

с приобретением оборудования

в целях создания, и (или) развития,

и (или) модернизации производства

товаров (работ, услуг),

в 2016 году

ФОРМА

                                                            В департамент

                                                  экономического развития

                                                      Костромской области

                                               от _______________________

                                                     (полное наименование

                                                                 субъекта

                                                     предпринимательства)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     1.    Прошу   предоставить  субсидию  на  возмещение  части  затрат,

связанных   с  приобретением  оборудования  в  целях  создания,  и  (или)

развития,  и  (или)  модернизации  производства  товаров (работ, услуг) в

размере __________________________________________________ рублей.

                  (сумма цифрами и прописью)

      Фактически произведены затраты в сумме ____________________________

_____________________________________________________________ рублей.

               (сумма цифрами и прописью)

     2. Настоящим подтверждаю, что на  дату  подачи  заявки в департамент

экономического развития Костромской области _____________________________

_________________________________________________________________________

          (полное наименование субъекта предпринимательства)

_______________________________ (далее - субъект предпринимательства):

     не  осуществляет  деятельность,  связанную  с  производством и (или)

реализацией  подакцизных  товаров,  а  также  добычей и (или) реализацией

полезных    ископаемых,   за  исключением  общераспространенных  полезных

ископаемых;

     не  находится  в  стадии реорганизации, ликвидации или банкротства в

соответствии с законодательством Российской Федерации;

     не является участником соглашений о разделе продукции;

     деятельность  не  приостановлена в порядке, предусмотренном Кодексом

Российской Федерации об административных правонарушениях;

     субъект   предпринимательства  не  осуществляет  предпринимательскую

деятельность в сфере игорного бизнеса;

     субъект  предпринимательства  и продавец (поставщик оборудования) не

являются  сторонами  -  аффилированными  лицами  в  договоре приобретения

оборудования и не влияют на коммерческую деятельность друг друга.

     3. Информация о субъекте предпринимательства:

Полное наименование
Дата регистрации, основной государственный регистрационный номер, наименование органа, выдавшего свидетельство о государственной регистрации
Местонахождения
Телефон/факс, с указанием контактного лица
ИНН субъекта предпринимательства
Банковские реквизиты
Виды осуществляемой деятельности, ОКВЭД (указать осуществляемый вид деятельности, соответствующий условиям Порядка)
Применяемая система налогообложения
Состав учредителей (для юридических лиц)
Суммарная доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов (за исключением суммарной доли участия, входящей в состав активов инвестиционных фондов) в уставном капитале указанных юридических лиц (проценты)
Суммарная доля участия иностранных юридических лиц и (или) юридических лиц, не являющихся субъектами малого и среднего предпринимательства, в уставном капитале указанных юридических лиц (проценты)

     4.    Основные    финансово-экономические   показатели  деятельности

субъекта предпринимательства:

     1) финансовые показатели (тыс. рублей):

Наименование показателя	Значение показателя за год, предшествующий подаче заявки
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС,
в том числе на экспорт
Доходы
Расходы
Доходы минус расходы
Объем инвестиций в основной капитал

     2)    сведения    о  среднемесячной  заработной  плате,  численности

работников и количестве рабочих мест:

Наименование показателя	Значение показателя за год, предшествующий подаче заявки
Среднемесячная заработная плата (рублей)
Среднесписочная численность работников (человек)
Количество вновь созданных рабочих мест (единиц)
Количество сохраненных рабочих мест (единиц)

     3)   перечисления  в  бюджеты  всех  уровней  и  внебюджетные  фонды

(тыс. рублей):

Наименование налога (взноса)	Значение показателя за год, предшествующий подаче заявки
	начислено	уплачено
Налог на доходы физических лиц
Налог на прибыль
Единый налог, уплачиваемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения
Единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности
Единый сельскохозяйственный налог для сельскохозяйственных товаропроизводителей
Налог по патентной системе налогообложения
Налог на имущество
Транспортный налог
Земельный налог
Налог на добавленную стоимость
Прочее (указать)
Всего сумма налогов
Взносы в Пенсионный фонд Российской Федерации
Взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации
Взносы в Фонд обязательного медицинского страхования Российской Федерации
Всего сумма отчислений во внебюджетные фонды

     5.  Подтверждаю  достоверность представленной в заявлении информации

и    право   департамента  экономического  развития  Костромской  области

запрашивать у __________________________________________________________,

                    (наименование субъекта предпринимательства)

а  также  в  уполномоченных   органах   государственной   власти  и  иных

организациях    (учреждениях)    информацию,   уточняющую  представленные

сведения.

     6.  С  условиями порядка предоставления субсидий на возмещение части

затрат  субъектов  малого  и  среднего  предпринимательства,  связанных с

приобретением  оборудования  в  целях создания, и (или) развития, и (или)

модернизации    производства    товаров   (работ,  услуг),  в  2016 году,

утвержденного  постановлением  администрации Костромской области от "___"

__________  2016 года  N____  "О  предоставлении  субсидий  на  поддержку

субъектов  малого и среднего предпринимательства в 2016 году", ознакомлен

и согласен.

7. Субсидию прошу перечислить по следующим реквизитам:

ИНН _______________________________ КПП _________________________________

Номер расчетного счета __________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Корреспондентский счет __________________________________________________

"___" ______________ 2016 года

Руководитель              ________________     __________________________

                             (подпись)                 (Ф.И.О.)

_______________________

_______________________

(полное наименование

субъекта

предпринимательства)

М.П. (при наличии)

Дата регистрации заявления    "___" ______________ 2016 года

Регистрационный N _______________________________________________________

                   (заполняется ответственным лицом департамента

        экономического развития Костромской области, принявшим заявление)

Должность

ответственного лица

департамента экономического

развития Костромской области       ______________      __________________

                                     (подпись)              (Ф.И.О.)