Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению

администрации городского округа

г. Галич Костромской области

от 12 июля 2016 г. N 485

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача (продление срока действия)

разрешений на строительство,

реконструкцию объектов капитального

строительства, внесение изменений

в разрешение на строительство",

в том числе в электронном виде

                       Руководителю _____________________________________

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                        (Ф.И.О. заявителя физического лица (представителя

                                                               заявителя)

                       __________________________________________________

                            либо наименование заявителя юридического лица

                                                (представителя заявителя)

                       адрес ____________________________________________

                                   (адрес проживания для физического лица

                       __________________________________________________

                                               либо адрес местонахождения

                       __________________________________________________

                                                   для юридического лица)

                       Телефон (факс) ___________________________________

                       __________________________________________________

                       Паспорт __________________________________________

                       __________________________________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

Реквизиты документа, подтверждающего полномочия

представителя ____________________________________________________

       (заполняется в случае обращения представителя заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       о выдаче разрешения на строительство в целях строительства,

             реконструкции объекта капитального строительства

            (на отдельные этапы строительства, реконструкции)

     Застройщик _________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (Ф.И.О. физического лица, полное наименование юридического лица)

проживающий (находящийся) по адресу: ____________________________________

_________________________________________________________________________

                    (почтовый индекс и адрес)

     Прошу выдать разрешение  на  строительство в  целях   строительства,

реконструкции (на отдельные этапы строительства, реконструкции) (ненужное

зачеркнуть) _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование объекта капитального строительства в соответствии

                     с проектной документацией)

на земельном участке, расположенном по адресу: __________________________

                                               (почтовый индекс и полный

_________________________________________________________________________

   адрес с указанием субъекта Российской Федерации, административного

_________________________________________________________________________

                   района и т.д. или строительный адрес)

     Окончание     строительства,     реконструкции    (отдельные   этапы

строительства, реконструкции) объекта: __________________________________

_________________________________________________________________________

            (согласно проекту организации строительства)

Краткие проектные характеристики объекта
N п/п	Наименование	Единица измерения	Показатели
1	Общая площадь объекта	кв. м
2	Площадь земельного участка	кв. м
3	Количество этажей	эт.
4	Высота здания, строения, сооружения	п. м
5	Строительный объем объекта	куб. м
	в том числе: подземной части	куб. м
6	Количество мест, мощность, вместимость, производительность
7	Сметная стоимость объекта в ценах ________________ года (при строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объектов капитального строительства, финансируемых за счет средств соответствующих бюджетов)	тыс. руб.
8	Удельная стоимость 1 кв. м площади объекта (при строительстве, реконструкции объектов капитального строительства, финансируемых за счет средств соответствующих бюджетов)	руб.
9	Количество очередей (пусковых комплексов) объекта капитального строительства	штук

_____________________ _________________ _________________________________

     (должность)          (подпись)          (расшифровка подписи)

"____" _____________________ 20___ г.

     Приложения:

     1.    правоустанавливающие  документы  на  земельный  участок,  если

указанные  документы  (сведения)  отсутствуют  в  Едином  государственном

реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним, на ______ листах;

     2. материалы, содержащиеся в проектной документации:

     2.1. пояснительная записка на ______ листах;

     2.2.  схема  планировочной организации земельного участка в масштабе

1:500,  выполненная  в соответствии с градостроительным планом земельного

участка,    с    обозначением    места  размещения  объекта  капитального

строительства,    подъездов  и  проходов  к  нему,  границ  зон  действия

публичных сервитутов, объектов археологического наследия на _____ листах;

     2.3.    схема    планировочной    организации   земельного  участка,

подтверждающая  расположение  линейного объекта в пределах красных линий,

утвержденных    в    составе    документации   по  планировке  территории

применительно к линейным объектам, на ______ листах;

     2.4.    схемы,  отображающие  архитектурные  решения,  в  том  числе

разбивочный  чертеж,  проект  вертикальной планировки с картами земельных

работ,  планы  этажей  в  масштабе 1:100, разрезы в масштабе 1:100, схемы

фасадов  с размещением мест установки рекламы и вывесок в масштабе 1:100,

архитектурные детали в масштабах 1:50, 1:25, 1:10, на ______ листах;

     2.5.   сведения  об  инженерном  оборудовании,  сводный  план  сетей

инженерно-технического    обеспечения  с  обозначением  мест  подключения

(технологического   присоединения)  проектируемого  объекта  капитального

строительства к сетям инженерно-технического обеспечения на _____ листах;

     2.6.    проект    организации   строительства  объекта  капитального

строительства на _____ листах;

     2.7.  проект  организации  работ  по  сносу  или  демонтажу объектов

капитального строительства, их частей на _____ листах;

     2.8.  положительное  заключение  экспертизы  проектной  документации

объекта        капитального      строительства    в    соответствии    со

статьей 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации на ___ листах;

     2.9.    согласие    всех    правообладателей   объекта  капитального

строительства в случае реконструкции такого объекта на _____ листах;

     2.10.    копия  свидетельства  об  аккредитации  юридического  лица,

выдавшего    положительное    заключение    негосударственной  экспертизы

проектной документации, на ______ листах<**>.

________________________  __________________  ___________________________

   (должность)<***>            (подпись)         (расшифровка подписи)

"____" _____________________ 20___ г.

     Документы приняты на рассмотрение: _________________________________