Приложение N 5. Уведомление об отказе в предоставлении государственной услуги

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления инспекцией по охране
объектов культурного наследия
Костромской области государственной
услуги по предоставлению документов
(сведений), которые являются основанием
для проведения государственной
историко-культурной экспертизы

                 [ГЕРБ]

      ИНСПЕКЦИЯ ПО ОХРАНЕ ОБЪЕКТОВ        Фамилия И.О. - физического лица

          КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ            либо наименование юридического

          КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ             лица __________________________

    (Охранкультуры Костромской области)   Адрес _________________________

  Калиновская ул., д. 38, Кострома, 156013

  тел. (4942) 45-69-06, факс (4942) 45-69-06

          E-mail: ikn@adm44.ru

     ОКПО 29740479, ОГРН 1164401050220,

        ИНН/КПП 4401168294/440101001

    от "__" _____________ 20___ г. N _____

   на N ___ от "__" _______________ 20__ г.

     Уведомление   об  отказе  в  предоставлении  государственной  услуги

Инспекция  по  охране  объектов культурного наследия Костромской области,

рассмотрев  Ваше  заявление от "___" _______________ 20___ г. вх. N ____,

принял  решение  об  отказе  в  предоставлении  государственной услуги по

следующему (им) основанию (основаниям):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________ __________________ _________________________

     (должность лица             (подпись)        (расшифровка подписи)

 подписывающего уведомление)

 М.П.