Приложение N 3. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объектов культурного наследия регионального значения, выявленных объектов культурного наследия

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления инспекцией по охране
объектов культурного наследия Костромской
области государственной услуги по выдаче
задания и разрешения на проведение работ по
сохранению объектов культурного наследия
регионального значения, выявленных
объектов культурного наследия

                                      Начальнику инспекции по охране

                                      объектов культурного наследия

                                      Костромской области

                                      ___________________________________

                                              156013 г. Кострома,

                                           ул. Калиновская, д. 38

                                                  ЗАЯВЛЕНИЕ(1)

                           о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению

                        объектов культурного наследия регионального значения, выявленных

                                         объектов культурного наследия

                                     Научно-исследовательские и изыскательские работы

                                               на объекте культурного наследия

                                   /-----------------------------------------------------------------------\

                                   |                                                                       |

          Заявитель                |                                                                       |

                                   |                                                                       |

                                   \-----------------------------------------------------------------------/

                                    (полное наименование юридического лица с указанием его организационно-

                                       правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица)

              /-----------------------\

ИНН           | | | | | | | | | | | | |

              \-----------------------/

              /-----------------------------\

ОГРН/ОГРНИП   | | | | | | | | | | | | | | | |

              \-----------------------------/

 Адрес (место нахождения) заявителя:

                                        (Субъект Российской Федерации))

                                                   (город)

         /-------------------------------------------\    /-----\             /-----\            /--------\

 улица   |                                           | д. |     | корп./стр.  |     | офис/кв.   |        |

----------------------------------------------------------------------------------------------------------/

Почтовый адрес заявителя:

  /-----------\   /-----------------------------------------------------------------------------------------\

  | | | | | | |   |                                                                                         |

  \-----------/   \-----------------------------------------------------------------------------------------/

    (Индекс)                                     (Субъект Российской Федерации)

                                                   (город)

         /-------------------------------------------\    /-----\             /-----\            /--------\

 улица   |                                           | д. |     | корп./стр.  |     | офис/кв.   |        |

----------------------------------------------------------------------------------------------------------/

                                   /---------------------------------\      /-------------------------------\

Контактный телефон:                |                                 |      |                               |

(включая код города)               |                                 | факс |                               |

                                   \---------------------------------/      \-------------------------------/

                    /---------------------------------------------------------------------------------------\

Сайт/ Эл. почта:    |                                                                                       |

                    \---------------------------------------------------------------------------------------/

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объекта в культурного наследия	Регистрационный номер	Дата выдачи

     Просит  рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение

работ    по    сохранению  объектов  культурного  наследия  регионального

значения, выявленных объектов культурного наследия:

 Наименование объекта историко-культурного значения культурного наследия:

 Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

                                        (Субъект Российской Федерации))

                                                   (город)

         /-------------------------------------------\    /-----\             /-----\            /--------\

 улица   |                                           | д. |     | корп./стр.  |     | офис/кв.   |        |

----------------------------------------------------------------------------------------------------------/

                                     (указать перечень работ(2))

Заказчиком работ является:

        указать полное наименование, организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с

                                         учредительными документами

                               (фамилия, имя, отчество - для физического лица)

 Адрес места нахождения заказчика:

                                        (Субъект Российской Федерации))

                                                   (город)

         /-------------------------------------------\    /-----\             /-----\            /--------\

 улица   |                                           | д. |     | корп./стр.  |     | офис/кв.   |        |

----------------------------------------------------------------------------------------------------------/

    Прошу    принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче разрешения на проведение работ по

 сохранению Объекта) (нужное отметить - "V")

       /-\

       | |   выдать лично на руки(3)

       \-/

       /-\

       | |   направить по почте

       \-/

       /-\

       | |   через МФЦ

       \-/

	Приложение(4):
	копия договора на разработку
	проектной документации по сохранению объекта
	культурного наследия	в_ экз. на_ л.
	схемы (графический план), изображающие места
	проведения натурных исследований в виде шурфов и
	зондажей	в_ экз. на_ л.

 _________________________      ____________________             ____________________________________

         (Должность)                 (Подпись)           М.П.             Ф.И.О. полностью

     1   Для  юридического  лица  заполняется  на  бланке  организации  и

подписывается руководителем.

     2  Указывается  конкретный  вид  работы,  в соответствии с проектной

документацией  и  лицензией  на  проведение  работ  по сохранению объекта

культурного наследия.

     3  Необходимо  при  себе  иметь  документ,  удостоверяющий  личность

гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

     4 Нужное отметить - "V".