Приложение N 2. Заявление о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия регионального значения или выявленного объекта культурного наследия

Информация об изменениях:

Приказом инспекции по охране объектов культурного наследия Костромской области от 20 апреля 2017 г. N 40 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления инспекцией по охране
объектов культурного наследия Костромской
области государственной услуги по выдаче
задания и разрешения на проведение работ по
сохранению объектов культурного наследия
регионального значения, выявленных
объектов культурного наследия
(с изменениями от 20 апреля 2017 г.)

                                        Начальнику инспекции по охране

                                        объектов культурного наследия

                                        Костромской области

от "__" _______ 201__ г. N ____         _________________________________

                                               156013 г. Кострома,

                                              ул. Калиновская, д. 38

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

               о выдаче задания на проведение работ

             по сохранению объекта культурного наследия

           регионального значения или выявленного объекта

                       культурного наследия 1

Заявитель

                                   (наименование юридического лица с

                                  указанием его организационно-правовой

                                формы; фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                       - для физического лица)

СНИЛС2

-

-

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

                       (субъект Российской Федерации)

                            (населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Почтовый адрес заявителя:
	(индекс)							(субъект Российской Федерации)
(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Контактный телефон(3):

факс

     1   Для  юридического  лица  заполняется  на  бланке  организации  и

подписывается руководителем,

     2 Для физического лица.

     3 Включая код населенного пункта.

Сайт/ Электронная почта:

     Прошу  принять  решение  о  выдаче  задания  на  проведение работ по

сохранению   объекта  культурного  наследия  регионального  значения  или

выявленного объекта культурного наследия:

     Наименование   и  категория  историко-культурного  значения  объекта

культурного  наследия регионального значения или наименование выявленного

объекта культурного наследия:

     Адрес  (местонахождение)  объекта культурного наследия регионального

значения или выявленного объекта культурного наследия:

                       (субъект Российской Федерации)

                            (населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

     Виды    и  наименования  работ  по  сохранению  объекта  культурного

наследия  регионального  значения  или  выявленного  объекта  культурного

наследия, предполагаемые к проведению:

     Сведения   о  собственнике  либо  ином  законном  владельце  объекта

культурного  наследия  регионального  значения  или  выявленного  объекта

культурного наследия:

     Собственник (иной законный владелец):

     (наименование        юридического      лица    с    указанием    его

организационно-правовой  формы;  фамилия,  имя,  отчество (при наличии) -

для физического лица)

Адрес места нахождения:

                       (субъект Российской Федерации)

                            (населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

     Сведения  о  документах-основаниях возникновения права собственности

(законного    владения)  на  объект  культурного  наследия  регионального

значения или выявленный объект культурного наследия:

Вид права
Вид документа
Кадастровый номер (или условный номер)
Дата выдачи
Номер государственной регистрации права
Ответственный представитель:
	(фамилия, имя, отчество)

Контактный телефон: (включая код населенного пункта):
Адрес электронной почты:

     Настоящим  ходатайством  подтверждаю,  что  принятие  такого решения

согласовано с собственником либо иным законным владельцем Объекта.

     Прошу  принятое  решение  (задание  или  письмо  об  отказе в выдаче

задания  на  проведение  работ  по  сохранению Объекта) нужное отметить -

"V"):

			выдать лично на руки 1
			направить по почте
			на электронный адрес

     Приложение:

документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего заявление о выдаче задания

на ____ л.

________________________ ______________   ____________________________

       (Должность)         (Подпись)          (Ф.И.О. полностью)

                                      М.П. 2

     1  Необходимо  при  себе  иметь  документ,  удостоверяющий  личность

гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

     2 При наличии печати.