Приложение N 2. Заявление на предоставление информации об объектах культурного наследия федерального, регионального или местного (муниципального) значения, находящихся на территории Костромской области и включенных в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления инспекцией по охране
объектов культурного наследия
Костромской области государственной
услуги по предоставлению информации
об объектах культурного наследия
(регионального или местного
(муниципального) значения, находящихся
на территории Костромской области
и включенных в единый государственный
реестр объектов культурного наследия
(памятников истории и культуры)
народов Российской Федерации

ФОРМА

      Для юридических лиц -      Начальнику инспекции по охране объектов

       официальный бланк         культурного наследия Костромской области

         организации             ________________________________________

                                      (Ф.И.О. начальника инспекции)

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                      (Ф.И.О. заявителя, либо полное

                                      наименование юридического лица,

                                  указывается полностью, без сокращений)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                   (почтовый адрес, контактный телефон)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

        на предоставление информации об объектах культурного

          наследия федерального, регионального или местного

       (муниципального) значения, находящихся на территории

     Костромской области и включенных в единый государственный

      реестр объектов культурного наследия (памятников истории

                 и культуры) народов Российской Федерации

     Прошу предоставить   информацию  об  отнесении  объекта  недвижимого

имущества  (объекта   капитального   строительства/земельного   участка),

                           (нужное подчеркнуть)

расположенного по адресу ________________________________________________

________________________________________________________________________,

к объектам  культурного наследия (памятникам истории и культуры), а также

следующие сведения об объекте культурного наследия:

сведения о наименовании объекта;

сведения о времени возникновения  или  дате   создания   объекта,   датах

основных изменений (перестроек) данного объекта и  (или)  датах связанных

с ним исторических событий;

сведения  о местонахождении объекта (адрес объекта или при его отсутствии

описание местоположения объекта);

сведения о категории историко-культурного значения объекта;

сведения о виде объекта.

    Информацию прошу выдать _____________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать способ передачи: лично заявителю, уполномоченному лицу или

                           отправить по почте)

_______________________________

    (дата подачи заявления)

Для физических лиц:       ___________ ___________________________________

                           (подпись)         (расшифровка подписи)

Для юридических лиц:

_________________________ ___________ ___________________________________

 (наименование должности   (подпись)         (расшифровка подписи)

руководителя организации)