Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации
Костромской области
от 27 сентября 2016 г. N 368-а

ФОРМА

                                                                Директору

                                                    департамента по труду

                                                      и социальной защите

                                            населения Костромской области

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о предоставлении субсидии

     Прошу предоставить субсидию ________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

                     (адрес, контактный телефон)

на возмещение затрат, связанных с реализацией  мероприятий по  временному

социально-бытовому  обустройству лиц,  вынужденно  покинувших  территорию

Украины  и  находящихся в  пунктах  временного  размещения  на территории

Костромской области, за период с "____" _____________ 20___ года по "___"

_____________ 20___ года

Субсидию в сумме _________ (____________________________________________)

рублей прошу перечислять на расчетный счет:

_________________________________________________________________________

         (банковские реквизиты для перечисления денежных средств)

Приложение:

    ____________________________________

    (перечень представленных документов)

  ________________ ___________________________

      (подпись)               (Ф.И.О.)

"____" _____________ 20___ года

М.П. (при наличии)