Приложение

Приложение

к решению

Думы городского округа

г. Волгореченск

Костромской области

от 27 июня 2013 г. N 68

"Приложение

к Положению

"О порядке учета и управления

муниципальным жилищным

фондом в городском округе

город Волгореченск

Костромской области"

______________________________             ______________________________

   (место составления акта)                (время, дата составления акта)

                            АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ

                     МУНИЦИПАЛЬНОГО ЖИЛИЩНОГО ФОНДА

_________________________________________________________________________

   (месторасположение помещения, в том числе наименования населенного

_________________________________________________________________________

                пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Лицо(а), проводившее обследование: ______________________________________

_________________________________________________________________________

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Провели обследование: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

В ходе проведения обследования установлено: _____________________________

_________________________________________________________________________

   (краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем

_________________________________________________________________________

   здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием

_________________________________________________________________________

фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (предлагаемые меры, которые необходимо принять для обеспечения

_________________________________________________________________________

 безопасности или создания нормальных условий для постоянного проживания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаемые к акту документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших обследование:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С актом обследования ознакомлен(а), копию акта получил(а):

__________________________________________________________   ____________

(Фамилия, имя, отчество, должность заинтересованного лица)     (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом обследования:

_______________________________________

(подписи лиц, проводивших обследование)

_______________________________________

_______________________________________".