Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
инспекцией по охране объектов культурного
наследия Костромской области по выдаче
разрешения на строительство в случае
проведения работ по сохранению объекта
культурного наследия, затрагивающих
конструктивные и другие характеристики
надежности и безопасности такого объекта

                             Начальнику инспекции по охране объектов

                             культурного наследия Костромской области

                             ____________________________________________

                                  (наименование уполномоченного органа,

                                предоставляющего государственную услугу)

                             от _________________________________________

                             (наименование юридического лица - заявителя,

                              юридический адрес, почтовый адрес, телефон;

                                 Ф.И.О. физического лица - заявителя,

                                       паспортные данные, адрес)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о выдаче разрешения на строительство

     Прошу выдать разрешение  на  строительство/реконструкцию/капитальный

ремонт __________________________________________________________________

                          (нужное подчеркнуть)

объекта _________________________________________________________________

               (наименование объекта капитального строительства)

по адресу _______________________________________________________________

                  (полный адрес объекта капитального строительства)

сроком на _________ месяца(ев)

_________________________________________________________________________

        (срок продолжительности строительства в соответствии с ПОС)

на земельном участке площадью ________ кв. м кадастровый номер __________

в соответствии с правоустанавливающими документами ______________________

_________________________________________________________________________

        (наименование и реквизиты правоустанавливающего документа

                         на земельный участок)

основные (краткие) проектные характеристики объекта _____________________

_________________________________________________________________________

в соответствии с проектной документацией, разработанной _________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование проектной организации)

положительное заключение экспертизы от "___" ___________________ г. N ___

     Приложение:

 /-\

 | | заявление   о выдаче    разрешения    на    строительство    объекта

 \-/ культурного    наследия    по форме     согласно    приложению N 4 к

     настоящему    административному    регламенту      или     заявление

     о    продлении    срока  действия  разрешения   на     строительство

     объекта культурного   наследия    по форме согласно   приложению N 5

     к настоящему административному регламенту;       на __ л. в ___ экз.

 /-\

 | | правоустанавливающие  документы  на земельный участок;

 \-/                                                  на __ л. в ___ экз.

 /-\

 | | градостроительного плана земельного участка;     на __ л. в ___ экз.

 \-/

 /-\

 | | материалы, содержащиеся в проектной документации: на __ л. в __ экз.

 \-/

     - пояснительная записка;

     -  схема планировочной организации земельного участка, выполненная в

соответствии    с    градостроительным    планом  земельного  участка,  с

обозначением    места   размещения  объекта  капитального  строительства,

подъездов  и  проходов  к нему, границ зон действия публичных сервитутов,

объектов археологического наследия;

     - схемы, отражающие архитектурные решения;

     -    сведения    об  инженерном  оборудовании,  сводный  план  сетей

инженерно-технического    обеспечения  с  обозначением  мест  подключения

проектируемого     объекта    капитального    строительства    к    сетям

инженерно-технического обеспечения;

     -    проект    организации    строительства    объекта  капитального

строительства;

     -    проект  организации  работ  по  сносу  или  демонтажу  объектов

капитального строительства, их частей;

     -  перечень  мероприятий по обеспечению доступа инвалидов к объектам

здравоохранения,  образования,  культуры,  отдыха, спорта и иным объектам

социально-культурного    и    коммунально-бытового  назначения,  объектам

транспорта,    торговли,    общественного   питания,  объектам  делового,

административного,    финансового,    религиозного  назначения,  объектам

жилищного  фонда в случае строительства, реконструкции указанных объектов

при  условии, что экспертиза проектной документации указанных объектов не

проводилась в соответствии со статьей 49 настоящего Кодекса.

 /-\

 | | положительное заключение государственной экспертизы        проектной

 \-/ документации      в     случаях,       предусмотренных    статьей 49

Градостроительного кодекса Российской Федерации        на __ л. в __ экз.

 /-\

 | | разрешение  на  отклонение  от предельных  параметров   разрешенного

 \-/ строительства,   реконструкции  (в  случае,  если  застройщику  было

предоставлено        такое        разрешение в соответствии со статьей 40

Градостроительного кодекса Российской Федерации)       на __ л. в __ экз.

 /-\

 | | согласие    всех    правообладателей       объекта      капитального

 \-/ строительства в случае реконструкции такого объекта на _ л. в _ экз.

 /-\

 | | копия    свидетельства    об    аккредитации    юридического   лица,

 \-/ выдавшего   положительное  заключение  негосударственной  экспертизы

проектной    документации,    в   случае,  если  представлено  заключение

негосударственной экспертизы проектной документации    на __ л. в __ экз.

 /-\

 | | документы, предусмотренные законодательством  Российской   Федерации

 \-/ об  объектах       культурного  наследия,  в     случае,    если при

проведении    работ    по    сохранению    объекта  культурного  наследия

затрагиваются    конструктивные  и  другие  характеристики  надежности  и

безопасности такого объекта:                           на __ л. в __ экз.

     -  копии  титульных  листов  проектной  документации  по  сохранению

объекта культурного наследия;

     - копия письма о согласовании проектной документации;

     -  копия  (и)  договора(ов)  на  проведение авторского, технического

надзора и научного руководства;

     -  копия  (и)  приказа(ов)  на  проведение  авторского, технического

надзора и научного руководства;

     -  копия  договора подряда на выполнение работ по сохранению объекта

культурного наследия.

_________________________________________________________________________

_______________________ ________________ ________________________________

     (должность)           (подпись)                (Ф.И.О.)

МП.